пятница, 1 июля 2016 г.

Эксперимент в психотерапии



опубликовано  в "Теория и практика психотерапии" 2.10, Октябрь 2015. Стр. 2—13 

научная статья: "Эксперимент в психотерапии" Владимир Завьялов, Доктор медицинский наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории аффективной,
когнитивной и трансляционной нейронауки института физиологии и фундаментальной медицины СО РАМН.
Президент института дианализа (Новосибирск). zavidi@mail.ru

Как наука, психотерапия использует научный эксперимент (в основном — патопсихологические и психологические методы тестирования реальности происходящего в процессе психотерапии), а также опирается на знания, добытые в фундаментальных науках о человеке, прежде всего психологии и физиологии. Как искусство, психотерапия использует творчество. Психотерапия, как ремесло, требует от психотерапевта изрядного опыта жизни, опыта работы в данной специализации, умения не только понимать терапевтическую ситуацию, но и создавать, практически рутинно, ежедневно, стабильно, терапевтический контакт, терапевтический контекст, социальную атмосферу дружественности и безопасности, необходимую для появления нужных для клиента/пациента изменений. Эксперименты в области психотерапии относятся к экспериментам над людьми в узком и точном смысле термина «эксперимент». В связи с этим сразу наступают моральные и этические последствия любого эксперимента, а также — юридические. Проблему можно предварительно сформулировать примерно так: эксперименты над людьми проводить нельзя (Биоэтика, Хельсинские соглашения, Права человека, Этический кодекс психотерапевта и пр.), а без экспериментов невозможно создать науку. Научный эксперимент в психотерапии всегда будет гуманистическим, поскольку человека невозможно превратить в «объект», а психотерапию в «субъект-объектное» взаимодействие, где психотерапевт — «субъект», а клиент — «объект». Целый человек, как личность, не может быть «объектом», хотя весь насквозь состоит из объектов, как считает его современная технологичная медицина. Но есть выход — психотерапевту никто не запретит заниматься экспериментами на самом себе.
Ключевые слова: психотерапия, наука, искусство, ремесло, эксперимент, этический кодекс психотерапевта, гуманизм.

Обобщая личный опыт автора (40 лет назад в качестве заведующего отделением психотерапии начал свои эксперименты) и литературные данные по этой теме, можно графически представить некий континуум, начальной точкой которого служит отдельный «кейс», случай, психотерапия определённого человека по определённому поводу, некой «нервно-психической» болезни, а конечной точкой являются работы в области доказательной медицины, в частности, данные международной организации Кокрейн, которая создала библиотеку доказанных способов лечения различных болезней (http://www.cochranelibrary.com).
Это — два противоположных полюса, между которыми располагаются виды деятельности, в которых можно углядеть либо следы экспериментальной работы, либо сами эксперименты (научные и практические), как это принято в науке определять сам термин «эксперимент» (рис.1).


Эксперимент
Эксперимент (от лат. experimentum — проба, опыт) — метод исследования некоторого явления в управляемых экспериментатором условиях. От наблюдения отличается активным взаимодействием с изучаемым объектом, в данном случае с человеком. Надо сразу признать, что эксперименты в области психотерапии относятся к экспериментам над людьми в узком и точном смысле термина «эксперимент». В связи с этим сразу наступают моральные и этические последствия любого эксперимента, а также — юридические.
Обратимся к логико-семантическому интернет-словарю синонимов wordnet (WordNet Search — 3.1). Он даёт три трактовки термина «эксперимент:
• акт проведения контролируемого испытания или исследования чего-либо (проба, тест);
• испытание самой идеи какой-либо деятельности («испытание самой жизнью», опыт жизненный);
• опыт создания чего-либо совершенно нового («ради эксперимента что-то сделать»).

Итак, три значения термина «эксперимент»: проба (тест), жизненный опыт, творческий прорыв. Наука использует первое и третье значение, но в основном — первое, тестирование какого-либо процесса в контролируемых условиях и воспроизводством результатов. Интересно, что три значения «эксперимента» хорошо укладываются в мнимые альтернативы психотерапии, которые бурно обсуждались на ресурсе Ruspsy по теме «Что такое психотерапия? Наука, искусство или ремесло?» Получается, что психотерапия — это и наука, и искусство, и ремесло, если трактовать эту деятельность широко и объёмно.

Как наука, психотерапия использует научный эксперимент (в основном — патопсихологические и психологические методы тестирования реальности происходящего в процессе психотерапии), а также опирается на знания, добытые в фундаментальных науках о человеке, прежде всего психологии и физиологии.

Как искусство, психотерапия использует творчество. Я уже не говорю о целом направлении психотерапии — арт-терапии, в котором творчество, т.е. создание нового, создание артефактов есть основной механизм терапевтических изменений в состоянии пациентов/клиентов. В любом методе психотерапии, который развивается и приспосабливается к нуждам современных пациентов/клиентов, необходимо постоянно искать новые подходы для улучшения самого метода или комбинаций разных методов, повышения эффективности психотерапии.

Психотерапия, как ремесло, требует от психотерапевта изрядного опыта жизни, опыта работы в данной специализации, умения не только понимать терапевтическую ситуацию, но и создавать, практически рутинно, ежедневно, стабильно, терапевтический контакт, терапевтический контекст, социальную атмосферу дружественности и безопасности, необходимую для появления нужных для клиента/пациента изменений. Но вернёмся к нашему континууму исследовательской деятельности в области психотерапии.

Случай

Случай («клинический случай», случай психотерапии, «знаменитые случаи мировой психотерапии», «Случай Анны О. Д. Брейера и З. Фрейда» и т.д.) есть некий уникальный опыт психотерапевтической работы с конкретным человеком.
Этот опыт неповторим во всех своих деталях и подробностях. Повторяются от случая к случаю технические приёмы, личный стиль психотерапевта, определённый круг расстройств, но вся феноменология отдельного случая остаётся в этом «случае».

Никто не знает, сколько терапевтических случаев накоплено за 150-летнюю историю развития психотерапии. Можно предположить, что преобладающая часть этих случаев не зафиксирована в текстах, видео и аудио файлах, следовательно, навсегда потеряна. Если случай не зафиксирован, то что остаётся в итоге? Остаются изменения в человеке, который прошёл психотерапию, позитивные и не очень, о которых он составляет собственное мнение и распространяет в обществе.

В 2006 году Фонд общественного мнения провел опрос населения России об отношении к профессиональным услугам психологов и психотерапевтов. Согласно данным опроса, обращаться за помощью к психологам или психотерапевтам доводилось 6% россиян (в Москве — 12%). При этом 4% опрошенных заявляют, что были удовлетворены результатами, 2% — что не были удовлетворены (http://bd.fom.ru/report/map/dd062126).

Две трети обратившихся к психотерапевту были довольны теми изменениями, которые произошли с ними в процессе психотерапии, одна треть — нет. Пять с половиной миллиона современных россиян — это более 5 миллионов случаев психотерапии. Технологии Big Date их не коснулись, и, вероятно, не коснутся в ближайшие годы, поэтому трудно сказать, без опоры на точные данные, меняет ли психотерапия к лучшему общество в целом, как уверяют нас некоторые лидеры психотерапевтического движения в России.
По данным исследования коллективных процессов новой науки «социальная физика» (Xie S J., Sreenivasan S, G. Korniss, W. и др.) коллектив усваивает некое мнение, если его поддерживают 10% его членов, фанатично верящих в это мнение. Вряд ли 4% россиян, удовлетворённых психотерапией, являются «фанатами психотерапии», а 4 % ещё не 10%.

Гораздо больше известно об изменениях в самом психотерапевте в виде профессионального опыта, который собирается по крупицам от «случая к случаю». Но собирается по крупицам и отрицательные эффекты: профессиональные искажения, в числе которых самым грозным считается «эмоциональное выгорание». Существуют классические приметы.
Например, если первый сеанс гипноза сопровождается сомнамбулизмом у клиента, т.е. первым клиентом начинающего гипнолога окажется сомнамбула, то ему в дальнейшем повезёт в профессии.

У автора этих строк так и случилось в далёком 1972 году, поэтому, подтверждаю данную примету. Обучение психотерапии, которое кроме теории обязательно включает «личную терапию» (опыт нахождения в роли пациента, тренинг по расширению самосознания и прочее) и супервизию. Это позволяет психотерапевту наблюдать за собой в процессе реальной работы, от «случая» к «случаю». Практические — это эксперимент на самом себе. В классическом психоанализе аналитик должен постоянно прислушиваться к сигналам от своего тела, от собственного бессознательного, когда вслушивается в «свободные ассоциации» клиента/пациента. Это называлось «активным выслушиванием».

Здесь можно вспомнить метафору «чёрного ящика». Всё, что исходит от клиента/пациента, психотерапевт может слышать (речь, экстралингвистические компоненты, дыхание), видеть (выразительные движения, лицевую экспрессию), чувствовать, если метод терапии позволяет касаться тела. Психотерапевт не может знать, что делается в голове, уме, внутри тела клиента/пациента. Следовательно, другой человек есть для психотерапевта типичный «чёрный ящик». О нём можно знать только то, что «подаётся на вход» и что «появляется на выходе». К тому же, клиент/пациент знает все подробности своей несчастной жизни, истоки конфликтов и природу проблемы, с которой он и пришёл к психотерапевту. Значит, он и есть настоящий эксперт в своей жизни.

Психотерапевт — эксперт в своём накопленном профессиональном опыте, эксперт в некоторых профессиональных знаниях, но всё знать нельзя. Психотерапевт не является экспертом в жизни клиента/пациента. Таким образом, ситуация психотерапии в индивидуальном случае выглядит как работа психотерапевта с экспертом, внутренние процессы у которого абсолютно не подвластны чувственному познанию!

В своё время (Завьялов В.Ю.,2013) для нужд «активной брачной медиации» я предложил принципы работы с экспертом Гордона Рагга (Rugg G., 2013), который установил факт наличия «слепого пятна» в знаниях любого эксперта. Рагг предлагает довольно простую схему консультирования экспертов, которую он назвал «циклом познания» («the knowledge cycle»): распаковка знаний эксперта — представление этих знаний — верификация, проверка на истинность — нахождение и исправление ошибки — снова распаковка нового знания и так далее. Применим это к метафоре «чёрного ящика» и получим такую простую схему, где «чёрный квадрат» внутри белого есть ум клиента/пациента, а белый квадрат — ум психотерапевта (рис. 2):


У пациента-эксперта есть своё «слепое пятно». Как показало, например, брачное консультирование, у людей, которые живут в браке много лет и много знают друг о друге, «слепым пятном» очень часто является сам брак — его определение, отличие от семьи, правила, соответствующие корректному определению брака, как добровольного и равноправного союза. Ещё наглядней «слепые пятна» выявляются в когнитивно-поведенческой терапии: «автоматические мысли», когнитивные искажения, «нездоровые убеждения», иррациональные идеи и пр.

В дианалитической работе «слепым пятном» эксперта-клиента является противоречие в установках, мотивах деятельности, рассуждениях и переживаниях, которое упорно не замечается иногда годами.
Цикл познания заканчивается обучением «находить и исправлять ошибку» (Завьялов В.Ю.,2007). Мало осознать и откорректировать нарушения в мышлении и эмоциях, надо длительно переучиваться, чтобы эти «устойчивые паттерны», как говорил ещё А. Адлер, не повторялись в будущем.

Как видно на схеме, вся психотерапевтическая работа, осознанная, запланированная и исполняемая по некому плану, происходит в сознании (уме) психотерапевта, следовательно, если он и экспериментирует в своей работе, то только на самом себе! Пациент/клиент экспериментирует в своём «ящике» сам. Психотерапевт только побуждает его к экспериментам, как это ярко обозначена в «экспериенциальной психотерапии», например, с помощью процесса «фокусировки» на том, что происходит в теле самого клиента (Greenberg L. S. И др., 1998).

Текст

Всё что говорилось выше о «кэйсе», относится к настоящему «здесь-и-сейчас» психотерапии. Это как живая музыка — исполняется и сразу же исчезает, остаётся только в памяти слушающего и исполнителя. А вот текст случая, словесное описание случая, оформленное в связный, продуманный, очищенный от «всего лишнего» текст, проникает далеко в будущее, оставляет след в культуре и профессии, и уже живёт самостоятельной, независимой от автора жизнью.

Это и есть собственно «кейс», который можно изучать так называемым «натуралистическим способом», т.е. не строго научным. До сих пор «случай Анны О. Д. Брейера и З. Фрейда», описанный Фрейдом в конце 19 века (120 лет назад) является классическим руководством для начинающих психотерапевтов.

Теперь уже неважно, был ли такой «случай» на самом деле или нет, был ли он таким, как описан, т.е. без прикрас и литературно-научной обработки. Есть много рассуждений сейчас о том, что Фрейд сочинял «клинические случаи» и был скорее писателем, чем «доктором души». Томас Сзасс в книге «Анти Фрейд» сравнивает Зигмунда Фрейда с известным в Вене в те времена (1904—1909) фельетонистом, писателем, журналистом и сатириком Карлом Краусом. Оба занимались риторикой, но Фрейд называл это «психоанализом», а Карл Краус «журналистикой». (Szasz Th.S., Kraus K., 1990).

Прошли годы. Психоанализ Фрейда остался, потому что остались многочисленный тексты Фрейда, которые взволновали миллионы людей во всём мире. Журналиста Краузе вспомнил только Томас Сзасс и немногие из тех, кто читал Томаса.
Остроумные тексты Краузе были сильно привязаны к конкретной социально-психологической реальности в старой Вене, отвечали на конкретные вопросы того времени. Они там и остались, превратились в историю того времени. Тексты Фрейда отвечали на вечные, т.е. нерешаемые вообще, запросы людей на смысл из собственного существования. Этих людей особо и не интересует, что происходит за окном кабинета психотерапевта — война там или мир? Главное — то, что происходит очень глубоко внутри, вневременное и не привязанное к пространству и времени.

Что же такое текст и текст случая, в частности, в современном понимании? Михаил Эпштейн предлагает новую науку о том, зачем и как люди пишут тексты — скрипторику. «Скрипторика — наука о человеке пишущем («скрипторе»), о письменной деятельности как образе жизни и способе отношения к миру» (Эпштейн М.,2015). Письмо есть форма отсутствия пишущего, как рассуждает Эпштейн. Это — способ зайти туда (будущее), где пишущий физически не может находиться, т.е. с помощью письма человек становится существом, преодолевающим время. «Такова антропологическая мотивация письма — бегство от настоящего» (там же).

У пишущего не может быть чистой совести, поскольку ему есть что скрывать, развивает свою антропологию письма Михаил Эпштейн. Ему и нужен читатель, который его воскресит! «Своим умиранием в тексте скриптор наказывает себя за недостойную, несостоявшуюся жизнь, восполняет свой грех, свое умирание — так сказать, смертью попирая смерть. Письмо — это раскаяние и самонаказание, и пишущие, как бы ни были они греховны, постоянно — и большей частью бессознательно — подвергают себя этому обряду писания-жертвоприношения. Если исходить из исконной семантики обряда, они выжигают письмена на себе, как татуировку, древнейшую разновидность письма — клеймо на теле жертвы, знак ее ритуальной участи» (там же).

Текст случая, следовательно, может быть весьма далёк от того, что делалось на сеансах психотерапии. Пожалуй, только один известный психотерапевт-гипнолог, а именно Милтон Эриксон, писал не тексты, а подробные отчёты о своих сеансах, как бы сейчас сказали — «расшифровки» всего, что говорилось на сеансе. Это, фактически, были расшифровки устной речи, которые потом первые НЛПисты Гриндер и Бэндлер использовали уже в «настоящих» текстах психотерапии. Л.С. Выготский, которого цитирует Эпштейн в своей работе, считал текст не просто переводом устной речи в письменную, а называл письмо и текст «алгеброй речи», наиболее трудной и сложной формой речевой деятельности человека.

Если писать именно текст и, следовательно, подвергать себя антропологическому соблазну убежать от настоящего, со всеми его «корявостями» и «несовершенностями», то придётся текст всё-таки придумывать, опираясь, конечно, на то, что было…вроде бы. А затем придуманный текст необходимо онтологизировать, т.е. снабдить его такими логико-семантическими подробностями и «операторами», которые сделают содержание текста, похожим на правду.
Лучше всего познакомиться с «онтологическими операторами» можно по рассказам бравого солдата Швейка — трудно не поверить в эти совершенно вымышленные истории, сочинённые Ярославом Гашеком! 

Один из таких «операторов онтологизации» называется «экземплификатор»: указание через пример на точное место и время события. Вот, например, рассказ Швейка о столяре «с Вавровой улицы на Краловских Виноградах по фамилии Мличко; ему первому из полка в самом начале войны оторвало снарядом ногу Он бесплатно получил искусственную ногу и начал повсюду хвалиться своей медалью: хвастал, что он самый что ни на есть первый инвалид в полку. Однажды пришел он в трактир «Аполлон» на Виноградах и затеял там ссору с мясниками с боен. В драке ему оторвали искусственную ногу и трахнули этой ногой по башке, а тот, который оторвал ее, не знал, что она искусственная… и с перепугу упал в обморок.» Тут вся история сочинена, но текст составлен так, что это кажется реальным событием — искусственную ногу перепутали с естественной.

Точно также можно написать текст о вымышленном случае психотерапии и снабдить его «операторами онтологизации», чтобы описание было похоже на правду! Но самый «крутой» оператор онтологизации, конечно, метафора! Сколько метафор, самых разных, в текстах психотерапевтов! Некоторые тексты — сплошные метафоры, а ведь это инструмент, которым надо пользоваться чрезвычайно осторожно.

Метафора управляет вниманием читающего. Маленький пример текста из техники «Диалог Голосов»: «Ваша субличность ответила мне непроизвольным движением мизинца левой руки. Не хочет ли она назвать мне своё имя? Это было бы весьма уместно с её стороны. Итак, как именуется эта ваша субличность?» Далее любой ответ на такой вопрос принимается, как розданная в покер карта (метафора, однако!) и включается в игру («Voice Dialogue», Hal Stone, Sidra Stone). Диалог ведётся с обозначившей себя, ранее молчавшей, «субличностью». Внешний критический наблюдатель сказал бы, что идёт ролевая игра или что-то похожее на театральный этюд. Но такого наблюдателя нет, все участвуют в метафорическом действии, которое превращается в интересный для чтения текст.

Понятно, что написание текста о психотерапевтическом событии — это языковой эксперимент для психотерапевта, «скрипторика» с её антропологическими, психологическими и логико-семантическими сложностями. Снова мы приходим к выводу о том, что психотерапевт экспериментирует сам с собой, с собственным сознанием, оставляя в покое своего клиента — для текста клиент вовсе не нужен. А кто читает тексты психотерапевтов? Конечно, другие психотерапевты. Это — не для клиентов!

Написать хороший текст о психотерапии без «примеров из практики» почти невозможно, или не прилично. Необходимо очень хорошо представлять — репрезентировать всё, что происходит на сеансах психотерапии. Учитывая, что есть всего три «сквозных психических процесса» — память, внимание и воображение, которые участвуют во всех психических процессах (Веккер Л.М., 1998), следует признать, что тексты о случаях психотерапии пишутся либо на основе воспоминаний (мемуары старого психотерапевта), либо на основе воображения (фантазии молодого психотерапевта), либо на основе внимательного наблюдения (опытный психотерапевт, изучающий процесс психотерапии во время супервизии). Впечатляющие тексты о психотерапии написаны относительно молодым Фрейдом — на основе воображения. Он же и первым в этой специальности стал применять технику «мысленного эксперимента, Gedankenexperiment.

Мысленный эксперимент

Профессор С.С. Либих на своих лекциях в 1981 году рассказывал, что у Фрейда был всего один важный пациент, на котором он открыл все психоаналитические постулаты, — он сам! Профессор, очевидно, имел ввиду анализ самого себя, после того, как у Фрейда скончался отец. Это был тяжёлый опыт самоисследования, в котором, например, Фрейд обнаружил ненависть к собственному отцу и открыл «комплекс Эдипа».

Известно, что «случай с маленьким Гансом» написан не по материалам личного анализа самого Ганса, а по переписке с отцом мальчика, который был фанатом психоанализа. Есть критики Фрейда, утверждающие, что он «сочинял» случаи, т.е. проводил «мысленное лечение», которое в тексте хорошо вписывалось в теорию психоанализа. Только в конце жизни, в работе над книгой «Недовольств культурой» Фрейд упомянул термин Gedankenexperiment — «мысленный эксперимент». Считается, что впервые мысленный эксперимент и данный термин применил философ Эрнст Мах, живший, как и Фрейд, в Вене. Для физика и философа Маха, автора идей о «комплексе ощущений» (его знаменитый тезис — «мир есть комплекс моих ощущений» совершенно потряс философа В.И. Ленина), было совершенно естественно составлять связи между ощущениями в собственной голове, т.е. экспериментировать в уме.

При этом Мах сделал много реальный открытий в физике. Как я уже писал, не важно, был ли реальный случай успешного лечения, или его не было, если созданный текст случая интересен с литературной и научной точек зрения, если чтение такого текста побуждает мысль и тренирует интерпретативные способности практикующего психотерапевта. Чтение, как известно — диалог с автором текста. У Фрейда в конечном итоге оказалось написанных работ (24 тома) гораздо больше, чем реальных случаев психоаналитической терапии. Если бы Фрейд был гениальным целителем, излечивал толпы людей, но никому не рассказывал о том, как он это делает, то после него осталась бы только табличка на могиле, и никаких теорий, текстов и учеников!

В теоретическом познании, как писал в своё время Библер В.С. (1975), решающую роль играет логика диалога, когда мыслитель как бы раздваивается и создаёт в своём уме Собеседника, с которым спорит и в споре оттачивает идеальные объекты, из которых конструируется теория. До всякого эмпирического, проверочного опыта мыслитель обязан «обоснованно формировать и преобразовывать логические начала собственного мышления». Особенно это касается совершенно новой теории.

Без этого нельзя. Библер В.С. во вступлении книги пишет: «В противном случае такие начала, как выяснилось, не могут быть основанием последовательного логического движения.
Это означает, во-первых, что необходимо освоить логический смысл таких творческих, глубоко интуитивных (?) процессов, как изобретение изначальных теоретических идей и понятий.
Во-вторых, саму «творящую логику» необходимо как-то, уже в процессе ее осуществления, поднять в текст теоретических построений и сразу же, с ходу, закрепить в логике наличного теоретического знания» (Библер В.С., 1975, с.12). Можно предположить, что Фрейд, как первый теоретик новой профессии и науки психотерапия, изобретал теоретические идеи и понятия, а также вырабатывал в «мысленных экспериментах», диалогах с Собеседником (идеальный клиент) «творящую логику» для воздвижения теории.

В англоязычной Википедии приводится 7 типов мысленного эксперимента: префактический (до получения факта), контрафактический (против имеющегося факта) постфактический, полуфактический, предикторный (прогностический), ретроспективный прогноз (прогноз задним числом), ретродиктивный (пошаговый анализ прошлого) и ретроспективный анализ.
Как видно из этого перечня, практически все психотерапевты, несмотря на широчайшее разнообразие методов и подходок к терапии и консультированию, пользуются всеми видами «мысленного эксперимента». Классический «префактический мысленный эксперимент» по Эмилю Куэ: «С каждым днём мне будет становиться всё лучше и лучше!»
Ещё фактов улучшения нет, но мысль должна бежать впереди фактов. Психотерапевту необходимо самому в это верить, т.е. думать об улучшении и устранении симптомов, и передавать этот образ улучшения клиенту, как «формулу самовнушения».
Это задание следует много раз повторять до тех пор, пока префактический мысленный эксперимент не станет контрафактным, потом — полуфактическим, далее — превратится в постфактический, потом уж и предикторным, и напоследок ретродиктивным для профилактики рецидива!

Симулякр
Это странное слово придумал Жорж Батай, полную теорию симулякра разработал французский философ Жан Бодрийяр. Симулякр — это «копия», не имеющая оригинала в реальности.
Иными словами, семиотический знак, не имеющий означаемого объекта в реальности. Когда читаешь книгу Жан Бодрийяр «Симулякры и симуляция» начинает казаться, что всё в мире симулякры, да и сам ты такой же. Но нас интересует точное определение симуляции по Бодрияру: «Симулировать — это значит делать вид, что у вас есть то, чего вы не имеете».
В преподавании дианализа (Завьялов В.Ю.,2007) оказалось полезным обучать мастерству диалоговой коммуникации с клиентом на «симуляторе проблем». Этим симулятором являлся сам обучающийся или его преподаватель. Внешне это похоже на ролевую игру: один играет роль психотерапевта, другой — клиента с заранее заданной проблемой.

Обычно перед занятием, можно даже сказать «тренировкой», создаётся банк (список) проблем, интересных для всех участников, а затем из списка выбирается одна проблема для разыгрывания. Почему это не «ролевая игра», а «симулятивный тренинг»? Главное, чтобы играющий «роль клиента» не изображал клиента и его страдания, т.е., чтобы «не изображал жертву», оставался самим собой, со всем своим багажом гено-фенотипа (генетическими отличиями, врождёнными и приобретёнными свойствами и качествами), в своей личности, в своём характере, но при этом брал в ум проблему и со всей силой творческого самовыражения воссоздавал проблему, как если бы она была лично его.

Опытным путём было установлено, что практикующие психотерапевты и психологи во время обычной «ролевой игры» почти неосознанно играют роль своего клиента, проблему которого занесли в список. Роль получалась, а вот терапия — нет.
Чтобы такому «клиенту» ни предлагалось, он оставался «сопротивляющимся» терапии, разыгрывал «трансферные переносы», бесконечно жаловался и фиксировался на симптомах. 

Тогда пришлось особо инструктировать обучающихся:
1. Личность не является источником проблемы, а только носителем (аксиома дианализа).
2. Воспроизводить в воображении какую-либо проблему безопасно, так как это всего лишь «мысленный эксперимент». Носить проблему надо ровно столько, сколько потребуется времени найти приемлемое решение задачи, сформулированное из понимания проблемы.
3. Не играть роль клиента, следовательно, не пытаться «влезть ему в шкуру».
4. Искать элегантное, т.е. не «громоздкое решение».
5. Не использовать готовое, кем-то применённое решение и не выходить из диалога в течение всего сеанса, обеспечивая «непрерывный контакт».

При соблюдении этих условий создавётся симулякр какой-либо жизненной проблемы — «копия», не имеющая своего оригинала в реальности. Однако симптомы (минимальные, конечно, хотя и до слёз доходило) бывают весьма настоящие. Настоящими бываюь беседа, диалог, мучительные поиски способов понять суть проблемы-симулякра, разрешение проблемы и переживание счастья, когда «проблема исчезает».

За 15 лет использования такой психотерапевтической дидактики, удалось собрать аудио и видео записи сотен «решённых проблем» в реальном диалоге и реальном времени. Одна и та же проблема, решалась по-разному с каждым участником семинара. Были эксперименты, когда все участники группы по очереди разыгрывали одну и туже проблему и всегда у каждого участника решение получалось оригинальным, не похожим на те, которые получались у других.

По мнению участников «симулятивного тренинга», этот вид обучения был наиболее подходящим для выработки реальных умений проводить психотерапию.
В настоящее время подана заявка в структуры академии наук РФ для получения гранта на обработку этого массива экспериментов с психотерапевтическими симулякрами.

Мета-анализ

Это относительно новый метод исследования эффективности психотерапии, основанный на статистическом анализе литературных данных (первые исследования начались в 80-годах прошлого века). Для мета-анализа нужны сопоставимые исследования, проведённые так, чтобы можно было пользоваться однозначными критериями. Пока это возможно только с англоязычными источниками. Каждый источник, где посчитан, например, процент улучшения после определённого, широко известного метода психотерапии, скажем когнитивно-поведенческой терапии, входит в мета-исследование как один объект. Таких объектов набирают достаточно много, сейчас — до сотни и более.
Все включенные в мета-анализ исследования должны быть проведены по стандартам с использованием терминов с устойчивым значением. Все работы, которые этим стандартам не соответствуют, в мета-анализ не включаются. Новаторские работы, где содержатся новые идеи, подходы, понятия и трактовке совершенно не годятся для мета-анализа. Таким образом, мета-аналитические исследования перемешивают то, что уже известно, в надежде найти цифровое доказательство эффективности того или иного вида психотерапии.

Почему тогда мета-анализ помещён в континуум исследовательской деятельности в области психотерапии?

Во-первых, это уже научный метод исследования психотерапии, в основном эффективности психотерапии в контролируемых условиях, когда в исследовательские группы подбираются клиент/пациенты со схожими проблемами.

Во-вторых, современные IT-технологии позволяют обрабатывать очень большие объёмы данных и извлекать из них новые знания. Имеются программные средства, например, Text-Mining — интеллектуальный анализ текстов, который может обрабатывать миллионы документов, скажем, абстракты по биологических разработкам, и выдавать результат в виде сетей.

Потом эти гигантские сети обрабатываются математически, упрощаются и пр. В результате может обнаружиться новая связь между элементами сети, а это и есть новое знание. Если корректно собран большой архив данных, то к нему можно обращаться с запросом (или вопросом) и собранная по запросу информация, обработанная системами «инженерии знаний» и «искусственным интеллектом», может давать оригинальные ответы, что и будет новым знанием. Искусство задавать запросы будет сравнимо с искусством задавать вопросы в диаде человек-человек. Формулирование запроса — это и есть эксперимент в психотерапии, но не на человеке, а на информационных продуктах его исследовательской деятельности. Здесь нас ожидают очень интересные новости в ближайшие годы.

А в настоящее время результаты мета-анализа эффективности психотерапии помогают психотерапевтам-практикам выбирать более эффективные направления и подходы в психотерапевтической работе. Например, известные исследования Клауса Граве в разные годы проводивл исследования эффективности разных известных методов психотерапии методом мета-анализа, а также сравнивал между собой сессии психотерапии, записанных на видео (6000 сеансов!), дали много интереснейших подсказок для формирования эффективного стиля ведения психотерапии (Grawe K., 2007). 

Вот некоторые, извлеченные из громадного массива информации, идеи:
1. Рабочий альянс — ключевой фактор успешности психотерапии.
2. Обсуждение позитивного будущего гораздо лучше сказывается на самочувствие клиента в процессе психотерапии, чем копание в прошлом.
3. Если психотерапия идёт в направлении естественных нейрофизиологических реакций и закономерностей, её эффективность намного выше тех методов, которые не учитывают нейрофизиологию человека.

Моделирование

В 1999 году, на пороге 21 века в России появилась книга Александра Сосланда «Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии», которую тут же назвали «русским прорывом на психотерапевтическом фронте» (М.А. Калмыкова в приложении книги). Книга написана в яркой манере памфлета и интеллектуального иронического детектива: откуда произошла психотерапия, чего добивались выдающиеся психотерапевты, открывая свои «школы психотерапии» — конечно, того же, что и Коля Остен-Бакен добивался от Инги Зайонц, подруги детства Остапа Бендера, любви и власти.

На таком сатирическом фоне, в книге развёрнута возможная модель полного теоретического описания того, что такое психотерапия, какова её фундаментальная структура и каков может быть общий язык психотерапии. Александр представил свою книгу впервые на тренингах ОППЛ в Москве в 1999 году, и в этом же году на Втором Всемирном конгрессе психотерапии в Вене. Казалось бы, психотерапевты кинутся обсуждать новую общую теорию психотерапии, а не многочисленные «модальности» и «версии» известных методов психотерапии. Но этого не произошло. То, что Александр высмеивал в книге — стремление психотерапевтов обязательно быть «харизматической личностью» и на этой основе объединять вокруг себя клиентов и учеников, быстро превратилось в «тренинги по развитию харизмы»! Общей дискуссии по этой развёрнутой модели не получилось.

Возможно, Александр Сосланд опередил время и попытался создать единую теорию психотерапии в то время, когда во всем мире, где исследования психотерапии проводятся намного интенсивнее, чем в России, специалисты очень осторожно пробираются в сторону интеграции психотерапии.

Принято говорить даже не об «интеграции», а «интегративном подходе» или даже «об чувстве интеграции». Традиционные европейские школы психотерапии, которые конкурируют между собой уже более века, по-прежнему, сохраняются и процветают.
В науке и технике для удобства исследования отдельных характеристик изучаемого явления принято создавать малые копии объекта исследования — модели. Это общеизвестно и не требует пояснений. Но что взять за «модель» в психотерапии, модель какого процесса? А. Сосланд, на мой взгляд, разработал модель происхождения психотерапии, как социального (и даже — политического) явления. 

Примерно об этом же писал и яркий критик психотерапии, представитель «антипсихиатрии» Томас Сзасс в книге «Этика психоанализа»: психотерапия имеет три формы:
1. Внушение
2. Риторика
3. Социальный контроль

С внушением и риторикой относительно понятно, а вот как понять социальный контроль? В книгах по психоанализу середины прошлого века, особенно по так называемому «социальному психоанализу» Эрика Фрома и Карен Хорни, сквозила мысль, иногда явно, иногда подспудно: если большая часть населения побывает на кушетках психоаналитиков, про социальные потрясения, революции и войны можно забыть! Это оказалось утопией. Однако проведём мысленный эксперимент и построим модель социального влияния с помощью психотерапии. Не будем далеко уходить от классических моделей — кушетка + свободные ассоциации, как форма социального контроля (модель). Это очень мягкая, комфортная модель, не то, что делал Филипп Зимбардо в «не настоящей тюрьме» со своими студентами (Стэнфордский тюремный эксперимент 1971).

Итак, зачем нужна «психотерапевтическая кушетка»? Если человек лежит, но не спит и не может встать без разрешения до конца сеанса, то это моделирует его физическую немощность и нездоровье («лежачий больной»). Его инструктируют говорить всё, что придёт в голову, без фильтрования словесного мусора, т.е. предлагается «говорить, что попало». Это — модель некоторого безумия, ведь нормальные люди в социальной среде следят за своей речью и что попало не говорят. Постепенно речь всё больше и больше обращается внутрь человека, к фантазиям, сновидениям, воспоминаниям.

Интерпретации этого «материала» надо проводить так, чтобы лежащий и не совсем адекватный для сообщества людей человек, забыл, хотя бы на время, что у него происходит в реальной жизни, и погрузился бы в свой индивидуальный «внутренний мир», в свой персональный миф. Через час можно спросить клиента, насколько далеко (психологически) отдалилась от него социальная ситуация, в которой он находился до этого. Наверняка многие испытуемые скажут, что таки «отдалилась», стала не интересной. Вот это и есть «социальный контроль», удержание человека от «избыточной» социальной активности, например, от участия в выборах — разве вновь избранный губернатор что-то понимает в его запутанном внутреннем мире? Разве может он что-то улучшить в его глубинных воспоминаниях детства? 

Нет, конечно. Тогда зачем идти и отдавать ему свой голос?
Я назвал эту иммагинацию «моделью социального контроля» в психотерапии. В современной же российской психотерапии она имеет название «медицинской модели психотерапии» (Макаров В.В., 2011 и многие другие), одной из семи: медицинской, психологической, педагогической, философской, социальной, эзотерической, эклектической. В литературе не обсуждается, на каком основании данная классификация направлений психотерапии является именно «классификацией моделей». Первое, что приходит в голову, это — аналогия с видом терапевтических отношений между психотерапевтом и его клиентом: врач-больной (медицинская), психолог- индивид (психологическая), учитель — ученик (педагогическая), мудрец — любитель мудрости (философская), социолог-гражданин (социальная), чародей — очарованный (эзотерическая), платный друг — пользователь (эклектическая модель). При этом метод самой психотерапевтической интервенции может быть абсолютно одинаковым во всех «моделях».

Если вернуться к Томасу Сзассу, то моделировать можно суггестию и логико-семантические аспекты диалоговой коммуникации в психотерапии. Экспериментов по гипнотической суггестии проведено и в нашей стране, и во всём мире огромное количество, но при этом ещё не создана единая теория гипноза. Логико-семантические модели быстро создаются, осваиваются и проверяются в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Не удивительно, что «когнитивно-поведенческая терапия» признаётся методом психотерапии, основанном на очевидных доказательствах.

Научный эксперимент

В строгом смысле «научный эксперимент» в области психотерапии провести невозможно, так как нельзя выключить массу факторов, влияющих на человека. Как оставить в эксперименте одну «независимую переменную» — метод психотерапевтической интервенции и контролировать условия так, чтобы к ней не примешивались другие «независимые переменные». Надо ведь измерять «зависимые переменные», чтобы доказать прямую причинную связь «независимой» с «зависимыми»! И чтобы результат повторялся каждый раз однотипно в экспериментальной ситуации. Составить такой «дизайн» исследования так, чтобы убрать из эксперимента все внешние и внутренние факторы, влияющие на «зависимую переменную», очень непросто. А полученные данные, их расчёт и интерпретацию всегда можно легко оспорить на учёном совете или в дискуссиях с коллегами.

В наших диссертациях и научных работах «экспериментом» в психотерапии называют те или иные виды тестирование «следов» психотерапевтической деятельности на подвергшемся психотерапии человеке. Самое простое — произвести экспериментально-психологическое исследование до начала психотерапии, а потом — конце, и данные сравнить. Если окажется, что, например, тревога у пациента уменьшится, то говорят: «психотерапия уменьшила тревогу». Но если начать выяснять, что именно уменьшило тревогу «на самом деле», то получится очень пёстрая картина самых разнообразных ситуаций, влияющих на проявление тревожности у человека. Например, человек отключил телефон и провёл 10 дней в клинике без разговоров, напрягающих его, и у него понизилась тревога. Тогда для «чистоты» эксперимента надо брать похожих клиентов и просить не выключать телефон ни днём, ни ночью. Сравнение этих групп тоже не прольёт истинный свет на то, что происходит на само деле в процессе психотерапии. 

Классифицировать ответы на терапевтическую интервенцию («зависимая переменная») так же очень непросто. Как быть?

В институте дианализа несколько лет обсуждается такая категоризация эффектов психотерапии, которая состоит из 4 групп.

Специфические

Плацебо-генные
Неспецифические
Спонтанные ремиссии

1. Специфические эффекты психотерапии связаны причинно-следственными связями с методом интервенции. Например, старая, понятная, неприхотливая методика «Гипноз-отдых». Если всё правильно сделать — тихое помещение, удобное кресло или диван, комфортная температура, тихая спокойная музыка, «материнский гипноз» от лечащего врача, образы покоя и отдыха…то с большой долей вероятности человек после такой процедуры будет чувствовать себя «отдохнувшим». Вот только замерить количественно степень «отдыха» будет трудновато.

2. Неспецифические эффекты, фоновые, средовые, не учитываемые в терапии. Это самые разнообразные факторы, которые очень трудно отследить, но которые могут очень сильно вмешиваться в реакции человека. Например, в музыкальной терапии, даётся некое произведение для внимательного прослушивания и создания соответствующего «лечебного переживания». Музыка хорошая, нежная, успокаивающая и ободряющая. А у пациентки тревога и страх так быстро развивается, что до конца выслушать музыку она не может. В чём причина? Оказывается, именно эту музыку ставил насильник перед попыткой принудить её к близости… это неспецифические отрицательные реакции. Но всеже больше бывает позитивных неспецифических факторов, которые послушный пациент привлекает себе и доктору на помощь. Это — дополнительный фактор возможных полезных, часто «контекстных» факторов терапии.

3. Плацебо-генные эффекты — это эффекты случайные, как считается в настоящее время, не объяснимые никакими схемами и концептами. В старых руководствах по психотерапии плацебо-генные эффекты связывали с самовнушением и установками на исцеление, но сейчас это лучше относить к неспецифическим эффектам психотерапии, включая и такие мотивы, как желание наградить своим исцелением заботливого (или просто красивого) психотерапевта.

4. К спонтанным ремиссиям относятся те эффекты, которые необходимым образом связаны со смыслом страданий. Вот личный опыт автора. Много лет назад меня позвали на дом лечить молодого человека от фобии. Он не выходил из дома из-за страха умереть внезапно на улице. 
Фобия появилась, как он и все окружающие заявляли, после смерти любимой бабушки. Терапия пошла вяло, пациент мне казался симулянтом, но при попытке вывести его на свежий воздух у него возникали типичные панические атаки. Всё же методами поведенческой терапии и «функциональных» тренировок он вскоре стал выходить из дома, занялся какими-то делами. Терапия была завершена. Через несколько лет я его случайно встретил на улице. Разговорились. Тут он мне признался, что засел дома после того, как двух его компаньонов по бизнесу убили конкуренты, а он отсидел дома опасный период в своей жизни с помощью невроза.
Все эти категории эффектов в реальной работе психотерапевта практически не различимы, и все вместе образуют феноменологию «желательных изменений» («полезных», «здоровых», «приспособительных» и т.д.). Различить их можно только аналитическим способом (умопостижение сущности), либо с помощью варьирования элементов среды и времени.

В научном эксперименте «независимой переменной» должен быть строго повторяемый, неменяющийся ни при каких обстоятельствах, не приспосабливающийся ни к клиенту, ни к самому психотерапевту метод психотерапии. Это будет не «человеческая психотерапия», а, например, инструкция по управлению собственными мыслями. 

Я думаю, что есть два решения этой трудной задачи:
1. Изучать микроинтервенции.
2. Реинтерпретировать классические эксперименты на животных.

Микроинтервенция — то, что происходит в реальном контакте психотерапевт-пациент за минимальное количество времени, чтобы успеть упредить развитие неспецифических, случайных (плацебо) и спонтанных эффектов. Инструментальные возможности сегодня позволяют зарегистрировать «след» от воздействия в миллисекундах.
Например, аппарат Finapress позволяет регистрировать кардиальные и сосудистые реакции, в чем проявляются эмоции человека, каждую секунду (АД, ритм сердца, сердечный выброс и т.д.).

Предварительные эксперименты показывают, что значения сердечно-сосудистых реакций во время фокусированной интервенции на идентификацию базового заблуждения колеблются от того, насколько клиенты в мышлении отвлекаются от конкретных «мысленных картинок». У меня была гипотеза, которую я лично много раз подтверждал в реальной психотерапии (дианализ): чем более абстрактно (т.е. обобщенно, отвлеченно от пространственно-временных проявлений) выражена проблема (заблуждение, когнитивнное искажение, противоречие), тем меньше пациент захвачен эмоцией, и тем более пластично его «саногенное» мышление. Но это — мой личный опыт.

А если появятся доказательства, что это действительно так, то это не даст мне лично ничего нового (новое надо придумывать), но подкрепит мою уверенность, что я не ошибаюсь. Такова функция «научного эксперимента» в психотерапии!
Классические эксперименты на животных, такие как опыты И.П. Павлова и учеников (модель невроза), или эксперименты Селигмана по «выработки выученной беспомощности» и др. могут быть заново переинтерпретированы со всеми необходимыми оговорками (данные, полученные на животных, надо осторожно переносить на человека). Предлагается именно «пере-интерпретировать», а «не переносить».

В своё время я предложил интерпретировать опыты ученицы И.П. Павлова (Павлов И.П., 1951) по получению «экспериментального невроза» у собак с помощью «сшибки» способности собаки к дифференцировки сигналов[1] следующим образом.
Первое, называть «стимул» (круг, эллипс, квадрат и пр., не важно), который используется для получения условного рефлекса «знаком». Знак (означающее) — всё, что, указывает на свой референт (означаемое).

Это — самая простейшая лингвистическая аксиома. К собакам это пока не применяли, хотя давно известно, что городские собаки различают до 200 уличных знаков.
Пусть (это уже наш «мысленный эксперимент») «собака Павлова» на кружок реагирует слюнотечением, потому что после предъявления круга много раз получала еду. Круг — означающее, еда — означаемое. Собака распознаёт Знак! Она не ест круг, понимая, что это не еда, а её условное обозначение.

Пусть черный квадрат — знак удара током. Собака боится удара током и прячется, а на круг реагирует позитивно. Условные рефлексы получены: круг — приближение, квадрат — избегание.

Теперь экспериментатор начинает «портить» знаки: постепенно круг превращается в квадрат («загрязняется чужим знаком» и превращается в Символ), а квадрат — в круг. На каком-то моменте собака перестаёт различать, где круг, а где квадрат. У неё возникает сшибка двух противоположных процессов — приближения и избегания. Собака может распознавать знаки, но амбивалентные символы не в состоянии различать, потому что у неё нет «второй сигнальной системы», которая помогает разобраться в том, что такое «сигнал сигнала» (И.П. Павлов). Это и есть новая реинтерпретация старого классического эксперимента.

Теперь осторожно используем эту реинтерпретацию в рассуждениях о человеке. Человек живёт в знаково-символической реальности. Одни знаки вызывают у него приближение, другие — избегание, а вот символ — смесь разных знаков, каждый из которых вызывает различные реакции, многозначен и его не просто нтерпретировать так, чтобы снять неопределённость. Как только возникают трудности в интерпретации символа, тут же появляется то, что описал в своей «Нейропсихотерапии» Клаус Граве: неконгруентное приближение или неконгруентное избегание.
Что это означает? Человек в неопределенной ситуации, когда не может понять «приближаться» ему к полезному объекту или «избегать» опасный объект, начинает колебаться и приспосабливается к противоположным тенденциям: «избегая, приближается», либо «приближаясь, избегает». Такое противоречивое отношение снимается симптомным поведением — «неполным синтезом», как это понимается в дианализе. Если надо «вылечить» человека от последствий неконгруентного «избегания-приближения», надо помочь ему реинтерпретировать важные для его жизни символы и знаки.

Заключение
В этой небольшой работе невозможно было осветить заявленную тему полно и глубоко. Тут даже ещё «задача не поставлена», только осуществлено приближение к постановке проблемы. Проблему можно предварительно сформулировать примерно так: эксперименты над людьми проводить нельзя (Биоэтика, Хельсинские соглашения, Права человека, Этический кодекс психотерапевта и пр.), а без экспериментов невозможно создать науку. Научный эксперимент в психотерапии всегда будет гуманистическим, поскольку человека невозможно превратить в «объект», а психотерапию в «субъект-объектное» взаимодействие, где психотерапевт — «субъект», а клиент — «объект». Целый человек, как личность, не может быть «объектом», хотя весь насквозь состоит из объектов, как считает его современная технологичная медицина. Но есть выход — психотерапевту никто не запретит заниматься экспериментами на самом себе. И это — одно из замечательных свойств профессии психотерапевта!

Литература
1. Библер В.С. Мышление как творчество (Введение в логику мысленного диалога). — М. : Политиздат, 1975 . — 399 с
2. Бодрийяр Жан. Симулякры и симуляция. Электронная версия http://lit.lib.ru/k/kachalow_a/simulacr ... tion.shtml
3. Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. — Издательство «Смысл». Москва, 1998
4. Выготский Л.С. Мышление и речь // Он же. Собр. соч.: В 6 т. М.: Педагогика, 1982. Т. 2. С. 236, 240.
5. Завьялов В. Ю. Смысл нерукотворный: методология дианалитической терапии и консультирования. — Новосибирск: Издательский дом «Манускрипт», 2007. — 286 с.
6. Завьялов В.Ю. Брачный ринг: от борьбы к гармонии. — М.: Беловодье, 2013. — 320 с.
7. Макаров В.В. Горизонты психотерапии // Психотерапия — 2011. — № 10. — С.47-53
8. Павлов И.П., Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных, М., «Медгиз», 1951 г., с. 271.
9. Сосланд А.И. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. — М.: Логос, 1999. — 386 с.
10. Эпштейн М. Антропология письма и будущее гуманитарных наук// Новое литературное обозрение № 131 (1/2015) http://www.nlobooks.ru/node/5845
11. Carol P. Weingarten & Timothy J. Strauman. Neuroimaging for psychotherapy research: Currenttrends, Psychotherapy Research, 2015. — 25:2.- p.185-213
12. Gelo O.C., Pritz A.,Rieken B. (Editors) Psychotherapy Research. Foundations, Process, and Outcome. — Springer-Verlag Wien, 2015. — 648 p.
13. Grawe, K. Neuropsychotherapy: How the Neurosciences Inform Effective Psychotherapy. Lawrence Erlbaum, 2007. — 476 p.
14. Greenberg L. S., Watson J.C., Lietaer G. Handbook of Experiential Psychotherapy. — The Guilford Press, 1998. — 470 p.
15. Rugg G. Blind Spot: Why We Fail to See the Solution Right in Front of Us. — HarperOne, 2013. — 304 p.
16. Szasz Th.S., The Ethics of Psychoanalysis: The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy. — Syracuse University Press, 1988. — 226 р.
17. Szasz Th.S., Kraus K. Anti-Freud: Karl Kraus’s Criticism of Psychoanalysis and Psychiatry. Syracuse University Press, 1990. — 180 p.
18. Xie S J., Sreenivasan S, G. Korniss, W. и др. Social consensus through the influence of committed minorities//PACS numbers: 87.23.Ge, 89.75.Fb, 2011. http://arxiv.org/abs/1102.3931v2.
[1] Подробней об этом в статье на ресурсе Ruspsy
http://www.ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?f=329&t=750)
Рис. 1 Континуум исследовательской деятельности в области психотерапии
Рис. 2 Работа психотерапевта с клиентом, как с экспертом.