суббота, 12 марта 2016 г.

Парадокс психотерапии: лечение без лечения больного без болезни


Завьялов Владимир
врач-психотерапевт высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, ведуший научный сотрудник лаборатории психофизиологии Института физиологии и фундаментальной медицины СО РАМН, Новосибирск, Россия. е-mail: doctor.vz@yandex.ru
В статье обсуждается парадоксальность психотерапевтической деятельности, которая связана с парадоксом человека, как главного объекта этой деятельности. Автор предполагает, что «отцовский ген» психотерапии — критическое здравомыслие, и начало развития психотерапии связывает не с шаманизмом и иными духовными практиками, а с критикой «животного магнетизма» в 1784 году и формулированием основного парадокса психотерапии: лечение воображаемой болезни воображаемыми средствами. Этот парадокс в принципе не разрешим средствами естественного языка. «Материнским геном» современной психотерапии автор считает закрепление Декларацией о правах и свободах человека право личности на самоопределение и ошибки. Автор обсуждает парадоксы самой психотерапии, парадокс плацебо, парадоксы клиентов психотерапии и парадоксы профессиональной позиции личности психотерапевта. Основной вывод автора — психотерапевт должен вырабатывать особую чувствительность к парадоксам, которые несут в себе современные клиенты, живущие в усложняющимся, противоречивом мире.
Ключевые слова: парадокс, психотерапия, история психотерапии, критическое здравомыслие, свободомыслие, право личности на ошибки

Установки
Вначале о тех необходимых допущениях, которые позволят перейти сразу к делу без излишних вступительных замечаний о том, что психотерапия очень разная во всем мире, и не сводима к чему-то одному единому, и что о ней весьма трудно говорить.
Первое допущение. По крайней мере, в одной общественной организации (в данном случае — Профессиональной психотерапевтической лиге), объединяющей психотерапевтов разных «исповеданий», направлений, школ и методологий, можно говорить о том, что специальность психотерапия существует. Существует такая профессия, которая уже имеет свои стандарты, этический кодекс, и которая передаётся путём обучения, повышения квалификации и пр.
Второе допущение. Несмотря на обилие метафор в описании различных видов психотерапий сами психотерапевты понимают, о чём они говорят, когда говорят о психотерапии. В этих разговорах о психотерапии, её применении, её результатах существуют некие «фигуры умолчания», как в гоголевских текстах («в некотором департаменте, ну, Вы знаете в каком, один столоначальник, ну Вы, наверное, догадываетесь кто именно…» и т.д.), которые позволяют всем участникам дискуссии о психотерапии не терять концентрации внимания и удерживаться на одной теме — психотерапии.

Третье допущение. Методы психотерапии, как и сама психотерапевтическая деятельность в целом, не изобретаются каждый раз заново новыми поколениями энтузиастов этого дела, а бесконечно трансформируются (при подгонке к клиенту и собственной личности психотерапевта), транс-мутируются (меняются в процессе передачи), деформируются со временем (социально-культурный патоморфоз психических расстройств, например, и соответствующие изменения в их психотерапии).
При этом в принципе можно определить (или догадаться, реконструировать) исторический прототип того или иного метода психотерапии. Проще говоря, я допускаю, что психотерапия имеет свою историю.

Итак, начнём с того, что профессия «психотерапия» существует (худо-бедно, в различных рамках и обстоятельствах). Психотерапия есть нечто, что объединяет всех психотерапевтов в некий, пусть и размытый в границах, класс профессионалов, помогающих людям в затруднительных жизненных обстоятельствах.

Прототип психотерапии
Историки психотерапии (см. Эволюция психотерапии [1]) начинают отсчет начала психотерапевтической деятельности либо с древнего шаманизма, либо с египетских мистерий. Большой теоретик психотерапии Рашид Тукаев в недавней статье на ресурсе Ruspsy высказался о природе психотерапии как эксплуатации психотерапевтами «Модели Болезни и Терапии» (МБТ) массового сознания: «построенная на взаимодействии с мифологическим по своей природе массовым сознанием, она (МБТ) перманентно была, есть и будет заражена мифологией, независимо от воли занимающихся ею психотерапевтов» [2].
Но являются ли древние шаманские духовные практики, магия и религиозные ритуалы и обряды не просто предшественниками, но и прародителями той деятельности, которая называется «психотерапией»? Скорее всего, нет, по той причине, что эти практики продолжают развиваться своим путём.

Например, шаманизм как существовал, так и продолжает существовать в урезанных формах («городской шаманизм»). Магия как существовала, так и продолжает существовать, подстраиваясь под современность. Религии как существовали, так и продолжают существовать, т.е. не эволюционируют в психотерапевтическую деятельность. Наоборот, протестантские религиозные организации берут на вооружение психотерапию и, объединив её с цитатами из Библии создают «Христианский канселинг» [3]. Есть много свидетельств, когда привлечение православных традиций и практик душе-попечения, появившись как «отечественный вид психотерапии» неизбежно трансформируются через «святоотеческую психотерапию» в «святоотеческое душе-попечительство» с естественной трансформацией врача-психотерапевта или психолога в священника.

Все указанные направления духовных практик эволюционируют по своим траекториям. Они, конечно, оказали, оказывают и будут ещё оказывать сильное влияние на психотерапию, но не как «родители», а как «воспитатели», «соблазнители», «руководители» или «хозяева положения». К последним можно отнести психиатров и психиатрию, как медико-социальную политическую практику обслуживания выпадающей из границ существующих норм части населения («политика» здесь понимается как влияние одних людей на других). Психиатрия — хозяин положения в медицинской области применения психотерапии. С чрезвычайной лёгкостью, без дискуссий, без объявления своих прав сюзерена, одним росчерком пера, бывший министр здравоохранения РФ Юрий Леонидович Шевченко превратил психотерапию в «суб-специальность психиатрии» и точка! Обучать психотерапии с 2000 года можно только психиатров, которых уже соблазнила современная психофармакологическая индустрия лёгкостью лечения любых психических расстройств.

Кто же «родитель» (или «прародитель») психотерапии? На своих лекциях профессор Альфред Притц не устаёт ссылаться на Антона Мессмера, как на исток и начало профессиональной психотерапевтической деятельности [4]. Однако, всё указывает на то, что Мессмер был современным магом и «городским шаманом» со своей теорией воздействия («животный магнетизм»), т.е. он эволюционировал как маг, прародитель современных «экстрасенсов», которые продолжают его дело целительства «невидимыми энергетическими лучами». Если у его клиентов и наблюдались трансовые состояния, то они появлялись спонтанно и не входили в его замыслы и помыслы как целителя, т.е. не были «наведёнными», и к гипнозу, как к первому методу психотерапии, не имели никакого прямого отношения. Месмер не отказался от магии в пользу психотерапии, поэтому его никак нельзя причислять к «первым (бессознательным) психотерапевтам».

На мой взгляд, возможно, ошибочный, прототип психотерапии появился не в практике исцеления необычными, не медикаментозными, «психическими» способами, а в первой настоящей научной дискуссии о природе «животного магнетизма» во французской королевской  академии наук. Академики, категорически отрицая наличие «космических флюидов», тем не менее, признали наступление реальных эффектов от магического воздействия. Это было первым парадоксальным суждением в истории психотерапии: флюидов нет в природе, но их «использование» приводит к видимым результатам такого «лечения». Как это может быть? Академики пытались разрешить этот парадокс следующим образом: излечиваются не истинные болезни, а болезни воображаемые, и не истинными физически существующими методами, а также воображаемыми «агентами влияния».

Чем сильнее было развито воображение у «больного», чем сильнее была его привязанность к целителю (влюбленность женщин-клиенток в образованного и изящного Антона Месмера, друга Моцарта), тем сильнее проявлялись признаки исцеления, или лучше сказать, признаки психоэмоционального благополучия и искренней человеческой благодарности к происходящему («дарованию здоровья»).
Зафиксируем это как образ предполагаемого «отца-прародителя» психотерапии — «критическое здравомыслие», и у нас получится родовое, чисто мужское свойство деятельности.

Академики установили: 1) флюидов нет; 2) истинной болезни, поддающейся такой смешной процедуре, как наложение рук или стряхивание на больного «волшебной энергии» со своих конечностей, тоже нет. А что есть? Есть некие изменения в поведении обоих — больного и целителя в результате их тематического общения. В точке пересечения познавательных и чувственных интересов этой пары «больной-врачеватель» происходят изменения в состоянии больного, он выглядит как будто здоровым, он как будто выздоравливает от смертельной болезни и очень рад этому. Несказанно рад этому и целитель, поскольку исцеление его больного означает наличие в целителе целительной силы, а может быть и «власти над бесами». Скорее всего, это игра воображения, но может быть, тут есть ещё что-то, пока не познанное.

Данный «отцовский ген» психотерапии можно отыскать практически в любой современной психотерапевтической методике. Этот ген «экспрессирует» в то, что называют «иллюзией всемогущества», одну из пяти «фундаментальных ошибок психотерапии» [5].
А где же «материнский ген» или «материнское начало» в прототипе психотерапии? Присмотримся к историческому, социально-культурному контексту этой первой дискуссии о природе «психического лечения». Вот хронология важнейших для рождения психотерапии событий:

1783 год — дискуссия во французской академии наук;
1789 — принятие французским Конвентом декларации о свободах и правах человека;
1793 — больничная реформа Пинеля.
Декларация о свободах и правах человека политически зафиксировало право человека быть полноценной личностью, т.е. неповторимой, единичной индивидуальностью, которая несёт в себе весь смысл социальной жизни, поэтому ответственна за свой выбор в человеческом сообществе, состоящем из таких же личностей. До этого была только религиозная, христианская в Европе, персонология, согласно которой человек уподоблялся образу Иисуса Христа, а сам Иисус в преданиях и писаниях вёл себя как автономная Личность, переживающая за всех людей и жертвующая собой ради спасения всех. Декларация упреждала  массовый отход граждан от религии и церкви в эпоху капиталистического развития и демократизации населения.

Декларация открывала самые широкие возможности для свободомыслия: человек как личность имеет право на любое суждение, на собственное мнение, даже если оно совершенно расходится с общепринятыми стандартами и реальностью.
Таким собственным мнением может быть любая воображаемая болезнь или приписывание себе любого несуществующего порока или страдания. Таким образом, свободомыслие, которое к ослаблению религиозности и отходу от церковной регуляции эмоциональной жизни человека, создало необходимость в ином регуляторе и помощнике в налаживании личной жизни человека. Зафиксируем это, как «материнский ген» психотерапии — свободомыслие личности.

Само по себе свободомыслие влечёт за собой разнообразные ошибки, за которые личность несёт ответственность. Как известно, список Википедии на 2013 год включает 108 категорий ошибок: когнитивные, аффективные, социальные, коммуникативные и ошибки памяти. Быть личностью — быть свободным в принятии решений, за которые также надо нести всю тяжесть ответственности. Этот «материнский» ген «экспрессирует» в остальные «фундаментальные ошибки психотерапии» — ошибка подхода, ошибка языка, ошибка суждения, ошибка интерпретации. Соединив два «гена», мы получим очень упрощённую модель прототипа психотерапии. Новая профессия — это помощь в виде критического здравомыслия, проявляемая в гуманных персоналистических (не религиозных и не в догматических) формах. Кому оказывать помощь и в чём? Тем людям, которые развиваясь как автономные ответственные личности, совершали некие ошибочные действия (выборы, умозаключения, решения), приведшие к ухудшению их эмоционального, душевного или умственного состояния. 
Последующие за этими событиями другие исторические метки подтверждают сказанное выше:
1803 — Ральс выпускает книгу «Метод психического лечения»;
1813 — Аббат Фариа: Магнетизм — концентрация внимания, а не влияние «флюидов»;
1842 — Джеймс Брэйд вводит понятие гипноз и практикует внушенное обезболивание;
1895 — Й. Брейер и З.Фрейд: Исследование истерии и открытие терапевтического катарсиса.
1900 — З.Фрейд издаёт знаменитое Толкование сновидений.

Первые сто лет кристаллизация идеи «лечения разговором», т.е. обращение речью к личности с целью оздоровления и нормализации, а также создание грандиозного первичного текста психотерапии — психоанализа (некая «библия», в которой было описано всё, что составляет «воображаемое заболевание» и его исцеление).

Последующие 100 лет — критика многочисленных концепций терапии Фрейда и создание на основе этой критики (отталкивания от Фрейда) иных теорий и практик психотерапии, чего нет в шаманизме, религии, оккультизме и духовных практиках. Критика — основной двигатель прогресса в истории развития психотерапии, её исторический маркёр!
Итак, прототип психотерапии — признание парадокса исцеления неизвестной болезни неизвестно чем с последующей критической дискуссией о том, что это вообще значит. В этой нескончаемой дискуссии, которая ведётся до сих пор, методом случайного (личностно значимого, предпочтительного) перебора метафор, аналогий, правдоподобных интерпретаций, концептуальных подобий, научных и околонаучных конструкций, гипотез создаётся понимание реальности профессии «психотерапия». Постепенно, год от года, понимание необходимого существования этой новой профессии проникает в умы потребителей психотерапии, психически здоровых людей, но «с проблемами», и психически нездоровых людей, предпочитающих немедикаментозную терапию. Принятие этой парадоксальной альтернативы лечения болезней тела предполагает, что те, кто принимают эту альтернативу, сами являются носителями парадокса: настоящей болезни у них нет, но лечить их надо!

Парадокс пациента
Наиболее парадоксальный пациент психотерапевта — классический «мнимый больной» или «ипохондрик». Действительно, это парадоксально: человек здоров, но ведёт себя точно в соответствие с ролью тяжелого больного, которого надо спасать от неминуемой смерти.
Мой любимый исторический пример настоящего врачебного искусства. Однажды к С.П. Боткину пришел пациент-ипохондрик, потерявший веру в свое исцеление. Он обращался ко многим врачам, но те, быстро выслушав его, радостно сообщали, что у того «ничего нет». Больной знал, что у него есть много боли и страдания, поэтому не верил в обнадеживающие заключения врачей и продолжал искать такого врача, который бы действительно выслушал его и поверил в его страдание.

Боткин очень внимательно и долго выслушивал и простукивал пациента, а затем сказал: «Вы действительно очень больны, и Вам необходимо серьезно лечиться». Больной вздохнул с облегчением: наконец его страдание приняли всерьёз и выслушали. Боткин выписал ему какое-то нейтральное средство и рассказал, как его надо принимать. Больной с благодарностью принял это «лечение». Знаменитый врач знал, что этому мнимо больному нужна не медицина, а человеческое внимание и поддержка. Да, пациент пребывал в ложном убеждении, что он «крайне болен». Это его мнение, мнение свободной личности, которое может быть ошибочным. Боткин согласился с этим ошибочным мнением и поддержал тем самым личный выбор этого человека, его личность в целом, его добровольное страдание и решение вынести это страдание. Была ли здесь «терапия»? Внешне, ритуально, да. По сути — нет. И это — парадокс. Болезни нет, а «лечение» выписывается. Лекарство — не лекарство, но помогает и даже «излечивает».

Настоящими учителями первых профессиональных психотерапевтов (будем считать таковыми З. Фрейда и Й. Брейера, а учителя Фрейда Шарко — гипнологом) были больные истерией. Анна О., по некоторым источникам не была в чистом виде больной истерией, так как страдала туберкулёзным менингитом и после лечения «разговорной терапией» вовсе и не вылечилась, но в беседах с молодым Фрейдом научила его многому. Прежде всего тому, что болезненные истерические симптомы являются не просто знаками патологии, а символами неких скрытых от непосредственного изучения и наблюдения проблем, в том числе и проблем любовных, сексуальных, в целом — проблемных отношений с другими людьми.

Не обязательно быть психоаналитиком или использовать психоаналитические интерпретации, чтобы распознать в истерических симптомах символическое содержание («психологическое содержание невротического симптома», как говорили советские психотерапевты). Вот один из примеров простого анализа, основанного на критическом здравомыслии и обычном наблюдении. Собственно психотерапии в этом случае не было, а если и была, то «необъявленная» или «терапия средой» [6].

У молодой, неприспособленной к жизни женщины умирает мать, которая исполняла желания дочери и брала на себя ее обязанности. Что происходит после ухода такого помощника и исполнителя? У дочери возникает истерический паралич правой руки. Правая рука — действительный исполнитель намерений и планов — отождествляется с мертвым телом матери, и тоже «умирает», прекращает свое участие в жизни личности. Это и есть символ, «инобытие смысла» — смысл жизни и смерти матери пребывает в своём инобытии — в руке дочери, т.е. воплощён в обездвиженности руки. Иными словами, «парализованная рука» выражает умершую мать. Такого никогда не бывает при любой соматической (истинной) болезни.

Это и есть «болезнь воображения», о чем говорили академики французской королевской академии в далёком 1784 году [7].Человек не делает это сознательно. То, что происходит отождествление с покойной матерью, никак не распознается в сознании, наоборот, тайна «сговора» с матерью», «мистерия» общения с «Духом Матери» (ношение парализованной руки в особой повязке, напоминающей гроб и похороны; «траурная церемония» по поводу мертвенной бездеятельности руки, поминание «покойной» — разговоры-воспоминания о том, как раньше рука действовала, какая она была «живая» (!!) и непосредственная), охраняется в строжайшей тайне, а секреты этого «тайного сообщества» не могут быть переданы «профанам» — врачам, не посвященным в таинство.

Болезнь ли это вообще? С психиатрической точки зрения — это болезнь, истерический невроз. С точки зрения невропатологов — функциональное расстройство: органического заболевания, то есть истинного паралича, нет. С точки зрения философа-экзистенциалиста, это её «способ существования» — ей так удобней жить, по-другому она еще не научилась — раз; избавляет себя от еще большей боли — окончательной разлуки с матерью, с помощью символа-симптома — два. Вот тут и начинается парадоксальная задача психотерапии. Нужно ли «лечить» вообще эту женщину? Она обращается за помощью к врачам, значит, ей нужно помочь, но как, если лишение симптома скорее всего ещё больше может дез-адаптировать личность, усилит боль утраты и горе? Медицинский персонал в больнице, где она находилась (лучше сказать «временно жила»), делал своё дело. Внешне это походило на интенсивное лечение, но пациентка с «омертвевшей» рукой долго не излечивалась, пока с её рукой «разговаривали» в медицинских учреждениях: давали руке тепло УВЧ, парафинили, делали массаж, приводя в чувство онемевшую конечность.

Вот, наверное, точный смысл «вялого истерического паралича», зафиксированный в языке, а затем и в реальных ощущениях человека — рука «немеет», то есть не говорит, молчит, не дает объяснений, почему не исполняет приказы головы.
Другой смысл онемелости — утрата чувствительности, неотзывчивость, безответность, отсутствие реакции на воздействие — обращение. Рука «не хотела» или «не могла» по каким-то причинам вести себя нормально, быть живой; быть рукой, а не мумией.
В какой-то момент доктора и медицинские сестры перестали играть в игру «рука-мумия», на паралич руки не стали обращать внимания, больше говорили непосредственно с обладательницей этой «неговорящей» руки, интересовались ее жизненными планами и желаниями.

И вот (о чудо!) однажды, пальцы сами собой зашевелились, а рука перестала «просто болтаться», в ней появилась упругость. Как-то незаметно руку удобно стало класть на подлокотник кресла, когда пациентка смотрела телевизор. И тогда окружающие совсем забывали о её параличе — рука покоилась на подлокотнике вполне естественно, а ее поведение было мотивировано.

Еще через какое-то время, после того как пациентка заболела ОРЗ, перенесла высокую температур и общее недомогание, после того как её лечили от простуды, а не руку, движения в парализованной руке практически восстановились полностью. Произошло это на девятом (!) месяце после похорон матери. Закончилась «работа горя», закончился срок траура, «родилась» новая личность, деперсонифицировалась «рука-кукла».

Вопрос: вылечилась ли эта молодая женщина от «вялого паралича», от «функционального расстройства», от «невроза», от «истерии»? Не будем заглядывать в её историю болезни — там  сказано, что она была больна, поэтому на законных основаниях находилась в больнице и получала бесплатную медицинскую помощь за счёт государства. А потом выписалась с выздоровлением.

Как известно, истории болезни писались «для прокурора». Что на самом деле? В действительности эта молодая женщина долго, почти 9 месяцев была в трауре (народная «мудрость» предписывает год находиться в трауре после смерти родителя) и с трудом привыкала к мысли, что дальше надо жить без матери. Игра (а не болезнь) в «руку-мумию» помогла ей в том нелёгком переходе из статуса дочери, о которой заботится мать, в статус взрослой женщины, которая заботится о своей матери уже после её смерти.

В чём парадоксальность истерии? Есть яркая внешняя картина болезни, но нет внутреннего содержания изображаемой болезни, изображаемой болезни вообще нет. Недаром в старых учебниках психиатрии следовало отличать истерический припадок от эпилептического (каких-то лет 100—150 назад эпилепсию считали «святым безумием»). «Форма без содержания» — что может быть более парадоксальным, чем данное утверждение?
Ладно, выскажусь не так категорично: содержание переживаний выражается в неадекватной форме. Показывается картина несуществующей болезни, как у ипохондрика, но страха перед «болезнью» здесь нет.

От «болезни» отдаёт какой-то святостью. Это — картина мук ради кого-то, ради чего-то. Это — картина, наполненная смыслом страданий. Эта картина закрывает доступ к реальным переживаниям.
Разве это не напоминает суть изобразительного искусства? Вот картина с роскошным пейзажем, видимость природной среды, например, участок девственного леса.
На самом деле ничего этого нет. Есть комната и стена, на которой висит картина. За картиной могут быть оборванные обои с нехорошими надписями или замурованный в стене сейф… и т.д.

Сущность искусства — создавать образы реальности, которой в реальности нет в данном месте и в данное время. Истерия в таком ракурсе есть пусть инфантильный и нечестный, но вид искусства или вид «творческого самовыражения». Лечить медицинскими средствами это «художество» глупо.

Кто же является «пользованным больным» для психотерапевта? Пациент или клиент, как правильно назвать получателя психотерапевтической помощи?
Пациент — человек, которому из-за болезни или расстройства необходима медицинская помощь (Wordnet). Это — больной человек или просто «больной». К психиатру и психотерапевту обращаются больные «на голову» люди, как определяет этот термин общественное мнение. Кстати, по этой причине люди не решаются просто так обращаться к психотерапевту — вдруг поймут его как «больного на голову».
Клиент — человек, ищущий совета у юриста (Wordnet), а шире — человек, ищущий помощи в решении какой-то проблемы.

Это могут быть проблемы взаимоотношений с близкими родственниками, супружеские отношения и другие. Человек, у которого не ладятся отношения с женой не всегда болен чем-то. Чаще всего он совершенно здоров, также как совершенно здоровым с медицинской точки зрения может быть человек с приступами страха или паники. Или предприниматель после тяжелого раздела бизнеса с другом детства впадает в состояние деморализации и начинает вести себя не адекватно — он формально здоров, причина его расстройства внешняя, экономическая и межличностная одновременно.

Это — не медицинский случай. Но ему показана психотерапия и он может с большой пользой для себя принять. Он явно не «больной» и не «пациент».

Парадокс терапии
Терапия истерика что это такое? С.С. Либих на своих лекциях по психотерапии говорил, что лечить истерика — это всё равно, что играть с ними в шахматы. Но вернёмся к идее «творческого самовыражения» при истерии. Истерия — не болезнь (сейчас не будем спорить о природе психических расстройств), а вид искусства, игры, театрализации, вхождения в роль или образ, самоотождествления себя с другим вплоть до одержимости иным в себе, некий арте-факт, искусственность переживаний и эмоциональности.

Не является ли парадоксом применение к такому пациенту-клиенту всей мощи клинического подхода, т.е. интегрированного медицинского обслуживания по полной программе: диагностика, исследования, наблюдение, терапия лекарственная и не лекарственная, «терапия разговором», процедуры, терапия средой, профилактика, реабилитация и восстановительная медицина?

Многоуважаемый мною профессор Марк Евгеньевич Бурно великолепно выразил в своём замечательном методе «терапия творческим самовыражением» [8] парадокс психотерапии: надо не лечить свою болезнь (болезненный характер или дефензивность), а более полно, объёмно и правильно с культурно-исторической точки зрения, как это делали известные люди, мастера искусств, художники, писатели, музыканты, артисты, выразить свою болезненность характера или свои психические дефекты. Терапевтическим «Творческим самовыражением» по невротическому «творческому самовыражению».

Это практически аналогично тому, как если бы обыкновенный врач-терапевт учил своих больных правильно проявлять болезни, т.е. усиливал бы внешнюю картину болезни. Но это же парадокс! Болезнь надо гасить, изгонять из жизни человека, а не стараться её правильно и пользой для себя выразить.

В психотерапии такой парадокс не только «работает», т.е. приводит к улучшению состояния очень проблемных людей, но ещё и развивает личность человека, обратившегося за помощью, до-воспитывает его, до-образовывает, улучшает нрав!
Я не буду вспоминать и заново описывать известные парадоксальные стратегии психотерапии Милтона Эриксона, изложенные Джейем Хейли [9], укажу только на сам принцип, заложенный во многих методиках психотерапии: парадокс против парадокса. Виктор Франкл очень точно выразил парадоксальность психотерапии в своём знаменитом методе «парадоксальной интенции». Больному предписывается болеть ещё больше, ещё интенсивнеё, ещё смелее, ещё веселее… пока ему это не надоест. Это «работает», но такое предписание ещё нужно дать очень умело, тонко, по-человечески.

Парадоксальная интенция Виктора Франкла [10] — изумительная по красоте и вразумительная методика помощи «больным» с парадоксальной установкой «лечиться так, чтобы не вылечиться и при этом не выглядеть обманщиком». Сам его метод «Лого-терапия» есть не лечение в медицинском смысле, а придание смысла якобы бессмысленному страданию.
Это тоже невероятно парадоксально: осмысленное страдание, которое никуда не исчезает, всё-таки исчезает, как боль и симптом: исчезая, не исчезает!
Это применимо не только к невротическим симптомам. Вот жуткая проблема наркозависимости. Реабилитированный и трезвый «бывший наркоман» осмысливает свою зависимость так, что живёт с ней, с памятью о ней, но не использует этот навык введения себя в состояние «счастья» с помощью наркотика. У него тоже зависимость «исчезая, не исчезает». Вообще не пьющий «алкоголик» и наркоман, не потребляющий наркотик, но говорящий годами о своей зависимости на собраниях взаимопомощи и на сеансах психотерапии — это тоже парадокс.

И последний штрих к наброску о парадоксальности психотерапии. Действительно ли все методы психотерапии, коих зарегистрированных около 1000, примерно одинаковы по своей эффективности?

Если эквипотенциальность совершенно разных по своим научно-мировоззренческим основаниям и допущениям методов психотерапии реальная действительность, а не проявление принципа политкорректности, то это парадокс: любой метод одинаково эффективен, при совершенно разных теоретических установках и практических действиях, что можно выразить так — куда бы ни шёл, придешь в одну точку.

Такое может быть только в одном случае, когда все лезут на одну и ту же гору (например, Фудзияму) с разных сторон, но все встречаются на крохотной вершине. Может когда-нибудь психотерапевты договорятся, на какую вершину они все стремятся подняться?

Парадокс плацебо
Плацебо — наиболее известный медицинский парадокс, которому до сих пор нет объяснения, и который практически неразрешим никак, т.е. «убрать» его никому не удаётся, например, в целях «доказательной медицины», «чистоты фармакологического опыта», исследования фармакологических и иных методов лечения для выявления специфических изменений в процессе терапии. Парадокс можно описать таким образом: реальное выздоровление от мнимого лечения.

Либо более точно: наблюдение реальных изменений в состоянии больного человека в сторону улучшения, например, уменьшение боли, при проведении мнимого лечения совершенно нейтральным средством (сахар, вода или сода), но в некоем терапевтическом контексте — условия больницы, привычная лекарственная форма (порошки, таблетки, облатки, капли, инъекция или клизма) и ролевые соотношения (врач в белом халате, больной в больничной пижаме или вовсе раздетый).

Известный американский психотерапевт Эрнест Росси, подводя итоги двухсотлетнего развития и эволюции психотерапии, определил плацебо как процедуру «обращения к естественным механизмам восстановления в отношениях психики/тела» [11]. Доля плацебо, по Росси, как минимум занимает 55% терапевтического эффекта от любого лечения.
Как показали недавние исследования [12], плацебогенные эффекты статистически ведут себя также, как и частицы атомного ядра в квантовой механике: сколько бы не уменьшали группу больных, «избавляясь» от тех, кто заметно реагирует на плацебо (в экспериментах — треть пациентов), среди оставшихся, одна треть будет позитивно реагировать на плацебо, а после их исключения из эксперимента, в уменьшенной группе снова треть пациентов будет реагировать на плацебо. При этом невозможно предсказать, кто конкретно отреагирует на плацебо, так же, как и при распаде атомного ядра, когда можно высчитать массу полураспада, но ничего нельзя сказать об отдельных атомах. Это говорит о том, что плацебогенные эффекты образуются совершенно случайным образом. Они не предсказуемы и не управляемы, но вероятность их появления можно увеличить либо уменьшить, создавая так называемый «терапевтический контекст» того или иного вмешательства.

Любая живая система не управляется со стороны через рычаги управления, как машина, а реагирует на «возмущения среды» и перестраивает свою внутреннюю структуру, сообразно своим целям и пониманию смысла этих «возмущений» [13].
Этот глобальный вывод современного системного мышления применим и к психотерапии с её неустранимыми плацебогенными эффектами: прямого воздействия на психику человека в психотерапии нет и не может быть, все эффекты психотерапии есть последствия внутренней реорганизации психической структуры пациента.

Только сам человек (клиент-пациент) выбирает смысловые «возмущения», понятные ему, для изменения своей структуры (тело в системном подходе мыслится как воплощение разума). Любая структурная реорганизация есть не только изменение в самой психической структуре, но и в её телесных воплощениях — эмоциях, физиологии, нейрохимии и пр.
Сами психотерапевты, как показал мой личный опыт участия в многочисленных конференциях ОППЛ вообще не любят рассуждать о плацебогенных эффектах в психотерапии, якобы на том основании, что всё равно никак невозможно отделить то, что относится к плацебо, и то, что относится к специфическим последствиям психотерапевтического воздействия. Тут методология «двойного слепого метода» клинических испытаний эффективности лекарственного воздействия на организм человека не применима. 

Однако, как мне представляется, психотерапевтам нелегко признать факт «случайной эффективности» в терапии, который полностью отрицает всякую «научность» методов психотерапии и начисто лишает психотерапевта искомой «силы влияния» на другого человека. Если согласиться с такой интерпретацией (большая часть эффектов психотерапии есть события случайные, хотя и желанные, и относятся к категории «плацебо»), то красивые интерпретационные конструкции о природе душевных страданий человека — один только комплекс Эдипа чего стоит — окажутся интеллектуальными безделушками. 

Но без этих «безделушек» тоже никак нельзя — профессиональная деятельность психотерапевта окажется неубедительной для общества, внимательно следящего за этой новой деятельностью: за что платить тому, кто фиксирует только случайно возникшие благоприятные изменения? Опять появляются контуры парадокса: благоприятные изменения у клиента возникают главным образом как события случайные, но профессиональная этика заставляет психотерапевта приписывать этим изменениям характер закономерностей, которых на самом деле нет.

Поможет ли тут опыт клинических испытаний лекарственных средств, накопленный в последние 100 лет богатейшими фармакологическими компаниями? Есть интересная зацепка [14, 15]. Очень полезное понятие «минимизация плацебо», которое естественным образом порождает свою противоположность — понятие «максимизация плацебо».
Минимизация эффектов плацебо — существенная часть клинического испытания новых лекарственных средств, контекст двойного слепого метода [14]. Даже беглого взгляда на процедуру «минимизации плацебо» в клинических испытаниях нового лекарства достаточно, чтобы понять: это — «антипсихотерапия» или устранение любого возможного психотерапевтического воздействия на состояние пациента, принимающего новый лекарственный препарат.

Основа этой процедуры — 1) нейтральность врача и всего медицинского персонала, 2) устранение межличностного взаимодействия (имперсонализм), 3) информационная изоляция пациента от медицинского вмешательства и его целей, т.е. от смысла лечебного воздействия.
Можно и по-другому описать минимизацию плацебо: соблюдать «лечебно-охранительный режим» во время испытаний (идеально — пациенту следует проводить всё время в естественном сне), ничего искусственного или вычурного не вносить в среду обитания, включая и социальную составляющую среды, т.е. не создавать никаких «возмущений».
Полностью устранить плацебо нельзя и при таких «нечеловеческих условиях». Человек сам создаёт «возмущения» в своей внутренней среде, поэтому может реагировать на эти стимулы плацебогенными эффектами. Изучение всех возможных последствий «минимизации плацебо» в клинических испытаниям, таким образом, может стать отличным полигоном для научного познания того, что такое психотерапия в своей сути, т.е. без чего психотерапия невозможна. Но уже можно дать самый общий ответ — психотерапия это «максимизация плацебо», и, следовательно, 55% всех положительных изменений в состоянии пациента.

Максимизация плацебогенных эффектов — это психотерапия, хотя бы и «необъявленная» [6]. История медицины — это история плацебогенных эффектов огромного количества лекарственных средств, которые не выдержали строгой проверки на их биологическую эффективность. Весь внешний антураж медицинской помощи, включая многочисленные рутинные процедуры, есть широкий терапевтический контекст, фон, на котором любое высказывание врача может оказаться «сильнейшим лекарством». Чем больше искусственности в этой среде, тем больше полезных «возмущений» она может создавать для внутренней реорганизации психосоматической структуры пациента.

Чем больше заинтересованности у психотерапевта — ожидание чуда, вера и надежда на разрешение проблем, искренняя радость при выздоровлении пациента и огорчение при неудачах — тем легче пациенту меняться в сторону «выздоровления».
Ну, и, конечно, персонализм, безусловное принятие личности пациента с её противоречиями и противоположными установками, включая «условную желательность невротического страдания» (А.М.Свядощ), резко повышает вероятность наступления благоприятных, непредсказуемых событий в смысловом поле пациента-клиента. Если согласиться с Росси, что плацебогенные эффекты это наиболее естественные реакции организма и личности, направленные на восстановления целостности и функциональности (жизнеспособности), то вероятность их появления возрастает при нарастании искусственности (особой искусственной живости) среды. Опять парадокс: естественные изменения в искусственной среде!

Парадокс терапевта
Профессия психотерапия, как я её тут преподнёс, насквозь парадоксальный вид деятельности. Как же сам психотерапевт переживает эту парадоксальность? В европейской трактовке этот парадокс звучит так: деятельность психотерапевта весьма неопределённа, научить проводить психотерапию практически невозможно, поскольку в этой области нет и не может быть технологий, поэтому психотерапевту необходимо хорошее образование и личное здоровье [4 и др. в этом сборнике].

Чем он тогда отличается от «просто» здорового и образованного человека? Ничем. Будет ли здоровый и образованный человек заниматься психотерапией, т.е. слушать бесконечные речи нездоровых и часто очень необразованных людей, от которых получает вознаграждение? Скорее всего, не будет.
Надо что-то иметь ещё, кроме здоровья и образования, чтобы заниматься такой сложной и парадоксальной работой. Что же? Очевидно, надо самому быть парадоксальной личностью, ходячим парадоксом.

Например, бывший главный психотерапевт СССР В.Е. Рожнов называл психотерапевта «священником для атеистов» (дословно — «священник атеистического века»). Это, конечно, парадокс. Зачем атеисту священник? Зачем в нерелигиозном (в то время — советском обществе, сейчас — в обществе потребления и бездуховности) сообществе нужен священник? Чтобы конкурировать с настоящими священниками, собирающими свою паству? И что освящать? Психику человека с её разнообразными желаниями и страстями?

Наместник В.Е.Рожнова по кафедре психотерапии профессор В.В.Макаров [16,17] продолжает эту линию более осторожно и дипломатично: надо ввести «духовное измерение» в современную психотерапию, а с этим измерением и доступные для современных психотерапевтов духовные практики. Что это за «измерение», не совсем понятно, поскольку этот вариант «духовности» с «Духом святым» не имеет никакой прямой связи.
Ясно, что это «измерение» — четвёртое по порядковому номеру введения измерений в психотерапию: психика (Психе, душа) — тело (сома) — социум (семья, общество) — духовность (новое измерение). В общественном сознании термин «четвертое измерение» довольно распространён. Но чаще под ним понимают некую сверхъестественную или потустороннюю реальность, и его склонны употреблять в своём обиходе оккультисты и парапсихологи, а не представители официальной науки.

Конечно, «духовное измерение» это — метафора, и никаких «измерений», тем более «четвёрного» нет в психотерапии, но она нужна, чтобы построить «четырёхчастную модель психотерапии» по В.В.Макарову.

Поможет ли эта модель разрешить парадоксы деятельности психотерапевта — «бездуховная духовность» психотерапии, «медицинская модель не медицинской деятельности», психотерапевт — «священник-атеист», «врач-психолог» (врачебная деятельность лицензируется, психологическая — нет, врачевать без лицензии означает нарушать закон, т.е. «заниматься незаконным врачеванием», получается — «законно-незаконное врачевание») и т.д.  Почему в стандарт образования психотерапевта обязательно должна входить «личная терапия»? Все психотерапевты по умолчанию душевно нездоровы? Либо в ряды психотерапевтов отбираются только невротики? Психически здоровый человек не может понять психически нездорового? «Слепой ведёт слепого»?

Ранее Карл Юнг выразил парадокс психотерапевта ещё более обще: «раненный целитель», имея в виду мифологему кентавра Хирона. Хирон был учителем всех последующих профессиональных богов, включая и Асклепия — бога врачевания. Хирон мог вылечить любого, сам был бессмертным, но вот себя излечить от случайного ранения стрелы с ядом не смог. Яд был им же изготовлен, следовательно, он знал и противоядие. И что? Почему он не мог себя вылечить? Не мог и умереть от смертельной болезни — бессмертные не умирают... Парадокс!

Заключение
Классическое определение любого парадокса: высказывание, которое расходится с общепринятым мнением и кажется нелогичным. В логическом плане парадокс есть совмещение противоречий и нарушение закона «исключенного третьего»: из двух противоположных мнений одно должно быть истинным, а противоположное — ложным. Но это в формальной логике. Диалектика ищет гармоничного синтеза противоречий. В жизни всё перемешано и неоднозначно. В жизни реального человека противоположные тенденции, оценки, чувства, мнения нелегко разделить на «истинные» и «ложные», если не впадать в «иллюзию понимания» и не заменять незнание выдуманной интеллектуальной конструкцией. Действительно, естественный язык, на котором люди говорят друг с другом, и, следовательно, развиваются как разумные существа и личности, не пригоден для разрешения парадоксов. Для точного различения нужен формальный язык — математический лучше всего.

Поэтому наука научна настолько, насколько формализован её язык и преодолены парадоксы, открывающие ту или науку. Возникновение парадокса означает, что наш естественный язык не способен отличать «истинное» от «ложного», что мы не владеем абсолютной истинной, и вообще, не обладаем полным знанием о предмете! Как это хорошо для настоящей психотерапии! Если возникают парадоксы на каждом шагу при размысливании того, что есть на самом деле психотерапия, то это означает неполноту знаний о человеке, неполноту знаний о его смысле существования и целях развития.

Парадоксы психотерапии означают освобождение психотерапевтического ума от иллюзии знания в понимании человека! Современная психотерапия упирается в своём развитии именно в это радостное ограничение: всё знать о человеке невозможно, мы в познании человека и его переживаний доходим до предела, до Тайны человеческой личности, о которой красиво выразился Николай Бердяев: «личность — тайна одного» («любовь — тайна двух», «коллектив — тайна трёх»).

Психотерапевт не должен страдать от того, что его клиент врёт ему, или «сочиняет истории», или путается в определениях, «меняет показания» и прочее. Пусть путается, пусть сочиняет, пусть врёт и фантазирует, пусть демонстрирует то, чего «нет на самом деле», пусть развивается, как человек, как личность, несущая громадный груз противоречий — только это и развивает в человеке человеческую сущность.

Личность — это уникальная способность человека к самоотрицанию: «Нет, я не Байрон, я другой!» (М.Ю.Лермонтов). Человек уподобляется иному себе, чтобы стать личностью и отрицает себя как иное в себе, чтобы не останавливаться в развитии. Это, конечно, парадокс человеческого существования, который в принципе не разрешим, а в наше безжалостное время ещё более стягивается в узлы эмоциональных нарушений и переживается как «вынесение мозга».

Это и толкает людей на поиск помощи. Современный человек свободен совершать любые мыслимые ошибки и ему ничего за это особо не грозит, кроме неврозов и громадного количества разного рода зависимостей.

Трагизм ситуации нашего времени заключается ещё и в том, что интеллектуальный уровень населения опустился настолько, что нелепейшие суеверия и предрассудки распространились даже в наиболее образованных слоях общества, включая, к сожалению, и многих психотерапевтов, что позволяет некоторым авторам ставить вопрос о наступлении нового средневековья [18]. Ответом на данный вызов времени явилось создание методологии дианализа, главной целью которого стало именно распознавание парадоксов в личностном развитии современных людей и помощь им по формуле: примирение неизбежных противоречий в жизни личности [19].

Чтобы распознавать парадоксы в своём развитии, «соединять несоединимое» в собственной личности, разрешать конфликты, понимать противоречия, которыми нашпигована современная  жизнь, человеку нужен психотерапевт, который сам обладает высокой чувствительностью к парадоксам, умеет их выявлять, способен формулировать исходные противоречия и искать истину вместе со своим пациентом-клиентом!

Выводы
1. Психотерапия, как вид деятельности, очевидно, отвечает парадоксальному положению человека в современном обществе: он/она свободен по определению (личность есть выражение свободы, быть личностью — быть свободным), но зависим практически тотально от среды (социально-политической, природной, символической). Клиент психотерапевта — свободная личность с разнообразными зависимостями, т.е. свободная личность с колоссальной  несвободой.

2. Разрешение этого базового парадокса на естественном языке психотерапии невозможно, поэтому и плодятся различные виды и подвиды компромиссов, логических кентавров, «логических вывихов», уходов и прикрытий, защитных концепций и правдоподобных объяснений в самой психотерапевтической сфере в форме «модальностей», «методов», «школ» и «концепций», «авторских методов», «версий» и отсебятины.

3. Притязания на научность требует введения формального языка или целой семьи языков для психотерапии, но формализация языка неизбежно нарушит коммуникацию терапевта со своим клиентом и тогда сущность психотерапии, как вида межличностного общения, которое корректирует ошибки восприятия, мышления и самосознания, будет утрачена. Психотерапевт мечтает и жаждет научности, но она для него смертельна, как и все виды зависимостей его клиентов.

4. Психотерапия тяготеет не к духовным практикам и не к науке, а к искусству, поскольку сама по своему происхождению есть медицинский арте-факт, не настоящее лечение, пародия на лечение (вариант современной «смеховой культуры») или симуляция лечения, в лучшем случае. Психотерапия, как симулякр «науки о человеке», появилась одновременно с «иллюзионом», кинематографом и очень сильно похожа на этот вид современного искусства. В отличие от кинематографа, психотерапия не массовое, а индивидуальное искусство, но по своей функции почти не отличается от «наиглавнейшего искусства»: отвлекает человека от его проблем, создаёт мифы о счастье, облегчающие жизнь, даёт простые советы, примеры хороших и плохих решений, показывает реальность и заглядывает за пределы реальности, в целом говорит о жизни на понятном каждому языке!

Литература
1. Росси Э.Л. Взаимоотношения сознания и тела и новый язык человеческих возможностей // Эволюция психотерапии. Том 4. — М.: Класс, 1988. — с.10-43
2. Тукаев Р.Д. Природа психотерапии //http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic. php?f=626&t=992
3. Gary R. C. Christian Counseling 3rd Edition. — Thomas Nelson, 2007. — 976 p.
4. Притц А., Тойфельхарт Х. Психотерапия — наука о субъективном. Постановка проблемы // Психотерапия: новая наука о человеке. Ред. и сост. Альфред Притц. — Москва, Екатеринбург, 1999. — С. 10—29
5. Conte, Christian. Advanced techniques for counseling and psychotherapy. — Springer Publishing Company, LLC, NY, 2009. — 243 p.
6. Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. — М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999. — 250 с. — («Б-ка психологии, психоанализа и психотерапии»).
7. Шерток Л. Гипноз. Пер. с франц. — М.: Медицина, 1992. — 224 с.
8. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. — М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999. — 364 с. — («Б-ка психологии, психоанализа и психотерапии»).
9. Хейли Дж. Что такое психотерапия. — СПб.: Питер, 2002. — 224 с.
10. Frankl V.E. Paradoxical intenton: A logotherapeutic technique //Am.J. Psychother 1960; 14: 520—535.
11. Росси Э.Л. Взаимоотношения сознания и тела и новый язык человеческих возможностей // Эволюция психотерапии. Том 4. — М.: Класс, 1988. — с.10-43
12. Moerman D.E. Meaning, Medicine and the «Placebo Effect» // Cambridge Studies in Medical Anthropology, 2002. — 182 p.
13. Капра Фритьоф. Скрытые связи / Перев. с англ. — М.: ООО Издательский дом «София», 2004. — 336 с.
14. Malcolm S. Minimizing Placebo Response in Clinical Trials // The first scientific practical conference “Clinical Trials of the medicinal products in Ukraine”, Kyiv, Ukraine, 2-3 November 2006
15. Завьялов В.Ю. Плацебогенные эффекты с точки зрения дианализа // Клинические испытания лекарственных средств в Украине: Материалы первой науч.-практ. конф. 2—3 ноября 2006 г. Киев:Морион, 2006. — с.36-37
16. Макаров В.В. Путь консолидации психотерапии в Российской Федерации// Психотерапия. — 2008. — № 9 (69) . — С.9-15
17. Макаров В.В. Горизонты психотерапии // Психотерапия — 2011. — № 10. — С.47-53
18. Шупер В.А. Великая ошибка Карла Поппера: открытое общество в условиях антинаучной революции/В.А. Шупер // Мир России, 2002. т.N3.-С.86-95
19. Завьялов В. Ю. Смысл нерукотворный: методология дианалитической терапии и консультирования. — Новосибирск: Издательский дом «Манускрипт», 2007. — 286 с. ISBN 5-93240-110-9.