суббота, 13 июня 2015 г.

Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии. Часть 1. Введение в проблему


© Завьялов В.Ю. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель группы научной валидизации психотерапии лаборатории психофизиологии (академик Л.И.Афтанас) НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск

Дианализ – ответ на системный кризис психотерапии в России и Украине после распада СССР и наводнения наших стран огромным количеством разнообразных, несвязанных теоретически и методологически систем оказания психологической помощи. В основу дианализа заложена отечественная традиция философствования с опорой на здравый смысл и разрешение противоречий в мышлении и поступках, а понятие «личность» трактуется как высший психический синтез культурных образцов, знаков и символов, как носитель смысла поступков и деятельности («онтологический персонализм»).

Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии.


Начало Часть 1.Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии. Введение в проблему
Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии. Часть 2. Основные философские идеи

Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии. Часть 3. Реализм и личность
 
Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии. Часть 4. Выход из системного кризиса психотерапии
 

Введение в проблему

Краткий исторический экскурс

Термин «дианализ» родился в 1998 году после длительных многолетних дискуссий о сущности психотерапии и споров о её главном методе в группах специалистов, организованных мною, Владимиром Завьяловым, одновременно в двух странах России и Украине. Начало дискуссий, которые привели к дианализу – 1990 год, ровно за год до распада СССР.

Это обстоятельство, очевидно, и определило само направление поисков интегрирующего начала в той разнообразной деятельности, которая объединялась термином «психотерапия». Вначале трудно было поверить, что Советский Союз прекратил своё существование, и мы оказались в двух разных странах - России и Украине. Однако совместная работа специалистов в области психотерапии и клинической психологии продолжалась несмотря на появление границы между нашими странами.

В Новосибирске шли дискуссии о терапевтических возможностях НЛП (первые советские «нелперы», получившие сертификат «Практика» из рук основателей, появились в Новосибирске в 1989 году и быстро стали вовлекать молодых врачей и психологов «под свои знамёна»), а в Киеве, на площадке городской наркологической службы «Социотерапия» (главный нарколог Украины и г. Киева А.Н. Виевский), шли экспериментальные тренинги и «мозговые штурмы» по созданию универсальной системы реабилитации зависимостей с попыткой синтезировать «миннесотскую модель» реабилитации при «химических зависимостях» с социальной работой в самом широком смысле этого слова.

С 1993 года стали прорисовываться первые очертания дианализа: использование сложной диалектической системы раскрытия смысла функционального симптома, почерпнутой из работ «последнего русского философа» Алексея Федоровича Лосева и попытка обнаружить так называемый «общий фактор» эффективности психотерапии и психологического консультирования, который служит основанием для интегративного подхода. Так были выделены десять принципов многосторонней, глубокой и законченной психотерапии, реализация которых гарантировала высокое качество психотерапевтической помощи (Завьялов В.Ю., 2004, 2007).

Эта десятка принципов («декалог») использовалась трояко: для формулирования общих целей терапии; для описания процесса психотерапии; для фиксации результатов терапии. Таким образом, данный набор определял интегративный модус в психотерапии как синтез проблемно-ориентированного, процессуального и когнитивно-поведенческого подходов. При этом поддержка и усиление личностного начала клиента терапии являлись ключевым моментом и контекстом психотерапии во всех её фазах, в начале и конце работы, в перерывах между сессиями и этапами, на каждой сессии и на протяжении всей сессии.

Дианалитическая работа строилась так, чтобы каждая сессия была законченной, чтобы в конце любой сессии человек, получающий терапию, мог зафиксировать ощутимый промежуточный результат психотерапии (так называемый «комплаенс», т.е. приверженность данному методу помощи), почувствовать изменение в своём состоянии и решил что-то поменять в своём поведении и образе мыслей. Учитывались реальные условия предоставления такого рода услуг в России и Украине: преобладание краткосрочной и даже «одноразовой» терапии. Надо было работать так, как будто другой сессии уже не будет и за одну сессию постараться сформулировать проблему клиента, в идеальном случае – «ключевую», так, чтобы можно было вместе с клиентом найти вариант её разрешения, хотя бы в самом общем виде.

За эти годы проведено более 200 тренингов и «мастер-классов», на которых обсуждались не столько теоретические положения дианализа, сколько шёл активный поиск лучших стратегий разрешения внутренних конфликтов на имитационных моделях, когда слушатель, врач–психотерапевт или психолог, не просто рассказывал какой-либо «кейс», случай из своей или чужой практики, а входил в роль клиента и уже на себе, как он или она могли это почувствовать и помыслить, представляли конкретную проблему.

При этом самого больного (проблемного человека) не нужно было изображать и сочинять за него те или иные направления мысли, пытаться представить структуру его переживаний и проявления симптома. Выработалась первая аксиома дианализа: личность – носитель проблем.

Источник проблем

В отличие от психоаналитического и психодинамического подхода, преобладающего в наше время, (а равно и «клинического подхода»), в котором утверждается, без достаточных на то оснований, что личность человека есть источник всех проблем, в дианализе утверждается обратное, - источником проблем является реальность в её естественных расслоениях: социальная, политико-экономическая, микросоциальная, природно-биологическая, средовая, знаково-стимульная, символическая, культурно-историческая и пр.

Личность есть носитель проблемно-конфликтного материала. Личность не производит в себе самой эти конфликты и не «отражает» эти столкновения воль, а именно – носит в себе представление о столкновении противоположных сил (или, что грубее – «носится»). Раз так, то допустимо «временно носить» этот материал психотерапевту в самом себе, не уподобляясь клиенту, не подражая ему, а честно брать на себя выявленную сущность конкретной проблемы и пытаться уже в самом этом материале находить варианты разрешения противоречий.

Тут мы совсем не первооткрыватели «симулятивного тренинга». Между прочим, и сам основоположник психотерапии и психоанализа З. Фрейд использовал метод воображаемого эксперимента, «Gedankenexperiment», практически сочиняя терапию в самых конкретных деталях, что свидетельствуют его дневниковые записи: многие случаи были им придуманы от начала и до конца, но никогда не признавался в своих научных трудах в том, что «клинические данные» на самом деле плод его творческого, писательского воображения.

Аксиома личности, как носителе проблем, заставила в корне пересмотреть базовые определения сущности психотерапии и придти к некоторым весьма смелым выводам, касающимся мифологии самой психотерапевтической деятельности. Так, был критически осмыслен и отвергнут основной постулат советской психотерапевтической науки о том, что психотерапия есть «лечение словом».

Хотя я сам начинал изучать теоретически и практически методы психотерапии (гипноза) по книге К.И. Платонова «Слово как физиологический и лечебный фактор» (1957), и долго верил в то, что сказанное мною слово обладало свойствами лекарственного вещества, однако, стремление к истине и большой реальный опыт работы оказались сильнее могущественного профессионального мифа (скорее - заблуждения) о том, что слово, сказанное врачом и есть «лекарство».

В книге «Необъявленная психотерапия» (1999) была описана эта работа по преодолению основного заблуждения психотерапии, когда плацебогенные эффекты, а также трансовые состояния у клиента, выдавались за прямые эффекты «воздействия словом», «воздействия на психику и через психику на организм больного» (определение психотерапии, которое дал главный психотерапевт Советского Союза В.Е.Рожнов. Он же заявлял, что психотерапевт – «это священник атеистического века»).

Системный кризис в современной психотерапии

Оглядываясь, на годы проделанной работы, направленной на осмысление предмета психотерапевтической деятельности и защиты её научных основ, приходится признаться, что создание дианализа является реакцией на развивающийся кризис современной психотерапии. В чём заключается этот кризис? Можно выделить четыре аспекта:

1. Личность психотерапевта больше не является образцом нормы и здоровья, не является «лекарством» и основным фактором успешности психотерапии. Иллюзия всемогущества психотерапевта основательно подорвана. Предварительное лечение самого психотерапевта не имеет никакого определяющего значения для достижения терапевтических результатов. Более того, совершенно нормальный и здоровый человек совсем неохотно избирает специальность «психотерапия», предпочитая более реальные способы достижения материального благополучия и самореализации в жизни.

2. Плюрализм методов, концепций и теорий в психотерапии доказывает, что настоящего метода психотерапии либо вообще нет (или ещё нет), либо его никто не хочет признавать и научно доказывать его реальность. Вместо этого изобретаются всё новые и «новые» методы психотерапии (модальности), которые в рыночном аспекте расцениваются как продаваемые или не продаваемые бренды, которые нужно менять каждые 5 лет. Если бы, например, в проектировании мостов использовалась не одна единственная теория сопротивления материалов, а любая «авторская модель» креативного расчёта опор и перегонов, то мосты бы не стояли, а уходили бы в землю, ломались под собственной тяжестью или тяжестью нагрузок, их бы валил сильный ветер или волны.

Как показывает метаанализ результатов психотерапии (Grаwe, Donati, Bernauer, 1994) теория психотерапии не является вообще значимым фактором, а в лучшем случае есть метод саморегуляции и самоконтроля психотерапевта во время оказания психологической помощи другому человеку. Открывается жуткая правда о психотерапии – никакая теория не является основой планируемых изменений и эффективности. Более того, если ошибки инженерной мысли видны сразу и не прощаются, то ошибки психотерапевта, «инженера душ», вообще не видны, а часто выдаются за некое «достижение в развитии» либо прячутся за маской «неспособности клиента принять терапию» (пресловутый контрперенос или концепция «расстройство личности»).

3. Современные врачи-психотерапевты весьма слабо подготовлены в области фундаментальных наук, необходимых для настоящего понимания того, что происходит с современными людьми, их клиентами. Социология, политология, культурология, конфликтология, лингвистика и психолингвистика, риторика и искусство ведения споров и дискуссий, психофизиология, нейронауки в целом, информатика и, наконец, фундаментальная, академическая психология – эти науки очень быстро развиваются, и использовать новые знания рядовой врач-психотерапевт просто не в состоянии. Практически, доступа к современным знаниям и научным теориям в этих областях для него нет.

Вместо этих необходимых знаний врач использует неподходящие психиатрические клинические подходы к диагностике и «ведению больных». Так называемая «медицинская модель» психотерапии пригодна только в качестве деонтологического сопровождения медицинского лечения, ухода и реабилитации больных.

Психологи, занимающиеся психотерапией, что по существующему закону в РФ им и не положено делать, слишком нагружены избыточными знаниями из области частной психологии (более 40 психологических дисциплин на обычном факультете психологии). Они слабо подготовлены именно к практической работе и также отрезаны от необходимых фундаментальных наук, о которых шла речь выше. Поскольку законодательство запрещает им самостоятельно заниматься «врачебной деятельностью», чем является на сегодня «психотерапия», они либо работают в качестве помощником врача, если это касается клинической практики, либо исполняют функции социального психолога, социального педагога или даже социального работника.

4. Психотерапия, как это не парадоксально, не является именно «терапией психики», психотерапией.

    Во-первых, в настоящее время накоплено столько концепций «терапии» и столько «приёмов воздействия», что такое, например суждение, как «всё можно считать психотерапией», вполне правдоподобно. Например, у некоторых психотерапевтов и лес может быть «психотерапевтом»: человек гуляет по лесу и выздоравливает. Если лес занимается «психотерапией», вернее обладает «психотерапевтическими свойствами», почему этими свойствами не может обладать любой объект леса: бурелом, трава (или «травка»), опавшие листья, цветочки, коровий помёт и прочее содержимое лесной чащи или лесной дороги. Конечно, в этом рассказе указывается на внутреннюю работу человека в лесу, на самоуспокоение и самоконтроль, но назван психотерапевтом именно лес!

    В Новосибирске один известный гипнолог прославился тем, что стал применять «розготерапию» в качестве «дозируемого болевого воздействия». После высекания клиента и последующего чаепития, как свидетельствует его «клинический опыт», у некоторых клиентов, особо расположенных к дозированным экзекуциям, улучшается настроение и уходят мысли о своей виновности (раз наказан, то уже и прощён, это логично).

    Другой гипнолог ставил пациента на круглый коврик и объяснял, что это «место силы» и надо стоять, пока не станет лучше от этой силы половой тряпки. Другие, обладая недюжинными знаниями «психосинтеза», НЛП, Эриксоновского гипноза, не отказываются от надёжных в сложных случаях церковных свечек, маленьких буддийских колокольчиков, ритуального сожжения записочек с описанием симптомов и прочее. Собрав всю литературу о психотерапии, можно привести миллион «методов воздействия». Поэтому справедливо и такое утверждение, что «психотерапия это то, чем занимается психотерапевт на работе». Но это ведь парадокс, «всё, что угодно» не может обладать лечебными свойствами, значит эффект обусловлен иным фактором, чем «воздействие».

    Во-вторых, прямого воздействия на психику в психотерапии нет, если есть, то очень опосредованное. Ещё З.Фрейд называл свой метод психотерапии «лечение разговором», а разговор не является прямым воздействием на психические процессы и на симптомы психических болезней. Следовательно, «терапия психики» в психотерапии происходит не за счёт воздействия на психику со стороны психотерапевта, а в результате социального акта – особой коммуникации и создание атмосферы безопасности, а это работа с окружением, а не с психикой клиента.

    В-третьих, ещё старые русские гипнологи доказали, что внушения без самовнушения не происходит. Если, например, сомнамбула, у которого от внушения ему представления прикосновения раскаленного металла тут же появляется ожог, не знает, что такое «горчичник», то никакие команды гипнолога не заставят его представить ожог и вызвать волдырь на коже. Это говорит о том, что «сила внушения» находится в самом клиенте, и он решает, следовать команде гипнолога или нет. Следовательно, клиент психотерапевта по своему усмотрению выполняет предписания психотерапевта или не выполняет их, и психотерапия превращается в методическое инструктирование клиента что-либо сделать в уме или как-то подвигться, например, потанцевать «целебно» и успокоиться.

    В-четвёртых, исторически психотерапия появилась как метод обслуживания больных с функциональными расстройствами, т.е. болезнями воображения, как это толковалось ранее. Получается, что эта деятельность родилась как фокус, как игра в терапию: реальной болезни у больного нет, а есть только «образ болезни» в воображении («внутренняя картина болезни» по ленинградским авторам-психотерапевтам), следовательно, лечить его реальными медикаментозными или хирургическими способами нет необходимости, но показывать, что его «лечат», надо, иначе он не «выздоровеет». Вывод: воображаемую болезнь надо лечить адекватно, т.е. воображаемым лечением. Исцеление тоже будет воображаемым, т.е. блефом, иллюзией (Гарифуллин, 1995). А метаанализ Граве и сотрудников показывает, что ключевым фактором результативности психотерапии является сотрудничество между психотерапевтом и клиентом, по научному – «рабочий альянс». Если такого сотрудничества нет, то никакая методика не поможет достичь необходимых изменений, никакие положительные качества психотерапевта не растрогают клиента так, что он (чаще она) с благодарностью «отдаст» свой симптом.

Таким образом, парадоксальность этих аспектов даёт возможность оценить масштаб кризиса в современной психотерапии. Практически все методы психотерапии, которые используются и российскими и украинскими психотерапевтами, ввезены из стран с совершенно другой культурой, другим языком и обычаями, другими способами понимания переживаний человека и его рассказа о проблеме.

Эти методики быстро подгонялись под местный язык и условия, наспех «адаптировались», заполнялись отсебятиной, неверными толкованиями из-за плохого перевода книг или непонимания социально-культурной ситуации стран-производителей этих методов. В США уже давно обсуждается тема «смерти психотерапии» (Eisner, 2000), поскольку доказано многочисленными исследованиями, что современная психотерапия превращается в некое интеллектуальное развлечение или скрытую форму «промывания мозгов», когда человеку внушают наличие у него «проблем», а когда он начинает верить в их существование, то начинается длительная и дорогостоящая психотерапия этих самых «проблем» (Cushman, 1990).

Ни мне, ни моим коллегам, не хочется увидеть «конец психотерапии», поэтому мы приняли вызовы времени и начали созидательную работу по конструированию некого взвешенного, продуманного, очищенного от явных ошибок, интегративного метода психотерапевтической помощи, который бы хорошо вписывался в нашу общую, исторически сложившуюся систему ценностей, культуру языка и разговорных традиций. Прежде всего, появилось название метода – дианализ, в котором нет указания на «психическое воздействие», которого так боятся наши клиенты, и которого нет на самом деле в самой психотерапевтической деятельности.

К термину анализ, что является существенной частью работы психотерапевта, добавлена частица «ди», что означает «через», «двойственность», «диаду», «ди-алектику». Далее мы попытались разрешить парадокс психотерапии, помятуя, что всякий парадокс есть результат несовершенства и ограничений естественного языка. Поэтому и придумывались специальные формальные языки, чтобы не допускать появление парадоксов. В любой развитой науке существует система понятий, помогающая преодолевать языковые ошибки, невнятности, парадоксы и парадоксальные определения, тавтологию и «логические вывихи».

А что в психотерапии как науке? Два понятия в современной психотерапевтической литературе наиболее популярны – «психика» и «личность». Стоит ли их объединять в одну систему понятий, например, выводить понятие «психика» из более общего понятия «личность», или, наоборот, выводить понятие «личность» из более общего понятия «психика»? Вот первая задача для дианалитической методологии.

Продолжение следует: часть вторая http://www.dianalysis.ru/2015/06/2.html

Использованная литература:

    1. Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19.
    2. Бернштейн Н.А.. Физиология движений и активность. – М.: Наука, 1990. – 496 с.
    3. Волков Е. Н. Клиент везде.., или Мифы консультирующего мышления // Здоров’я України — ХХІ сторіччя. Неврология. Психиатрия. Психотерапия. № 4 (15), декабрь 2010. — С. 46-47 (0,5 п.л.) http://health-ua.com/articles/6226.html, pdf — http://health-ua.com/pics/pdf/ZU_2010_Nevro_4/46-47.pdf
    4. Гальперин П. Я. Лекции по психологии: Учебное пособие для студентов вузов. — М: Книжный дом «Университет»: Высшая школа, 2002. — 400 с.
    5. Гарифуллин Р.Р. Энциклопедия блефа. – Казань, 1995. – 160 с.
    6. Савенков О.А. Критическое мышление в теории и практике психотерапии// Независимый Психиатрический Журнал. — № 3, 2010. — с.
    7. Завьялов В. Ю. Необъявленная психотерапия. – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999. – 250 с.
    8. Завьялов В. Ю. Элементарный учебник дианализа. – Новосибирск: СО РАМН, 2004. – 416 с.
    9. Завьялов В. Ю. Смысл нерукотворный: методология дианалитической терапии и консультирования. – Новосибирск: Издательский дом «Манускрипт», 2007. – 286 с.
    10. Завьялов В.Ю. Культурные традиции в психотерапии с точки зрения дианализа//Психотерапия. – 2008. – № 9 (69) . – С.16-17
    11. Карвасарский Б.Д. (общая редакция) Психотерапевтическая энциклопедия. –СПб.: Питер Ком, 1998. –752 с.
    12. Лосев А.Ф. Античный космос и современная наука/Бытие, имя, космос.//Сост. А.А. Тахо-Годи, общ. Ред. А.А. Тахо-Годи и И.И.Маханькова. – М.: Мысль, 1993. – с.61-612.
    13. Лосев А.Ф. Философия имени/Бытие, имя, космос.//Сост. А.А. Тахо-Годи, общ. Ред. А.А. Тахо-Годи и И.И.Маханькова. – М.: Мысль, 1993. – с. 614-804
    14. Лосев А.Ф. Диалектика мифа /Миф – Число – Сущность//Сост. А.А. Тахо-Годи, общ. Ред. А.А. Тахо-Годи и И.И. Маханькова. – М.: Мысль, 1994. – с.5-216.
    15. Притц, А. (ред.) Психотерапия — новая наука о человеке / Пер. с нем. М.: Академический Проект. ,1999. – 398 с.
    16. Савенков О.А.Критическое мышление в теории и практике психотерапии// Независимый Психиатрический Журнал. М. – 2010. – № 3. – с.66-68 http://www.npar.ru/journal/2010/3/savenkov.htm
    17. Семке В.Я. Основы песонологии. Практическое руководство. Акадесический проект, ОППЛ, 2001. – 476 с.
    18. Шевчук В.О. Пiзнаний i непiзнаний Сфiнкс: Григорiй Сковорода сучасними очимя; розмисли/ Валерий Шевчук. – К.: Унiв. вид-во ПУЛЬСАРИ, 2008. – 528 с.
    19. Conte, Christian. Advanced techniques for counseling and psychotherapy. – Springer Publishing Company, LLC, NY, 2009. – 243 p.
    20. Cushman, Ph. Why the Self Is Empty: Toward a Historically Situated Psychology. American Psychologist. May, 1990, 45(5), p. 606
    21. Eisner D.A. The Death of Psychotherapy: From Freud to Alien. AbductionsPraege, 2000. – 248 p.
    22. Grаwе К., Donati R. & Bernauer F. Psychоtherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession. Hоgrefe – Gottingen – Bern - Toronto - Seattle, 1994.
    23. Grаwе К. Neuropsychotherapy: How the Neurosciences Inform Effective Psychotherapy. Routledge, 2006. – 476 p.
    24. Fonagy P.,Target M. Attachment and reflective function: Their role in self-organization// Development and Psychopathology. – №9 . – 1997. – 679–700 р.
    25. Glasser W. Choice Theory: A new psychology of personal freedom. New York: Harper Collins Publ. - 1998. – 340 p.
    26. Sullivan H.S.The Inerpersonal Theory of Psychiatry. W.W.Norton&Company N-Y., 1951. – 394 p.